工伤伤残鉴定申请书.doc

工伤伤残鉴定申请书伤残鉴定申请书范本伤残鉴定申请书申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。事实和理由:申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。此致贵港市港北区人民法院申请人:年月日写伤残鉴定申请书注意事项:1、伤残鉴定申请书可以在起诉前单方委托司法鉴定机构鉴定。2、立案后,伤残鉴定申请书须在举证期限内完成并交至人民法院;伤残鉴定申请书材料交一份给人民法院。3、伤残鉴定申请书可以本人签名,也可由诉讼代理人代为申请。xx劳动能力鉴定委员会:本人是xx-x(用工单位)的员工,身份证号码:xx-xx。于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。申请人(签名):xx-xx年x月x日单位意见:xx-x单位盖章:x年x月x日----------根据《工伤与职业病鉴定标准》6、六级工伤与职业病鉴定标准以下58种情况之一者可认定为六级工伤或职业玻(31)一拇指缺失。依据附后。工伤与职业病鉴定标准1996年,国家发布了《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》(GB/T16180-1996),这是工伤鉴定的国家标准,标准共分十级,其中,符合标准二级至四级的为全部丧失劳动能力,五级至六级的为大部分丧失劳动能力,七级至十级的为部分丧失劳动能力。以下刊登的即是一至十级伤残标准的具体规定。1、一级工伤与职业病鉴定标准以下12种情况之一者可认定为一级工伤或职业病;(1)极重度智能减退;(2)面部重度毁容,同时伴有表B2中二级伤残之一者;(3)双眼无光感或仅有光感但光定位不准者;(4)四肢瘫肌力3极或三肢瘫肌力2级;(5)重度运动障碍(非肢体瘫);(6)全身重度瘢痕形成,脊柱及四肢大关节部分功能丧失;(7)双肘关节以上缺失或功能完全丧失;(8)双下肢高位缺失及一上肢高位缺失;(9)双下肢及一上肢瘢痕畸形,功能丧失;(10)小肠切除90%以上;(11)肝节除后原位肝移植;(12)双侧肾切除或孤立肾切除术后,用透析维持或同种肾移植术后肾功能不全尿毒症期。2、二级工伤与职业病鉴定标准以下34种情况之一者可认定为二级工伤或职业玻(1)重度智能减退;(2)精神病性症状致使缺乏生活自理能力者;(3)一眼有或无光感,另眼矫正视力=,或视野=8%(半径=5();(4)双侧上颌骨完全性缺损;(5)双侧下颌骨完全性缺损;(6)一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺损,并伴有颜面软组织缺损30平方厘米。(7)静止状态下或仅轻微活动即有呼吸困难;(