脑梗塞 脑动脉硬化 慢支..docx

主诉:反复头晕头痛 5 年,加重伴左侧肢体无力 3 天。现病史: 患者于 5 年前始无明显诱因出现反复头晕,为非旋转性眩晕, 无耳鸣及听力下降, 无恶心及呕吐, 无胸痛及发热, 觉头颈部胀痛,曾多次在当地治疗,症状好转;在家疗养时,症状时好时坏, 近3 天症状再发并加重,遂到我院就诊,门诊拟" 脑梗塞? " 收入院, 病后无畏寒、发热,有咳嗽、咳痰,大小便正常。既往史: 既往有脑动脉硬化、慢性支气管炎病史,否认有“糖尿病”、“冠心病”、“高血压”等病史, 否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”“痢疾”等传染病史, 无外伤手术史, 无药物过敏史, 无输血史, 无性病冶游史,预防接种史不详。个人史: 在原籍出生长大, 无异地久居史, 无疫源接触史, 无烟酒嗜好,亦无接触化学药品及刺激性气体史,无冶游史。月经婚育史:已婚,已育,子女均体健。家族史: 家族中无相关疾病病史, 否认家族中有传染病及遗传病史。体格检查体温: ℃脉搏: 78次/分呼吸: 20次/分血压: 132/80mmHg 发育正常,营养中等偏差,神志清晰,精神可,自动体位,检查合作。全身皮肤、粘膜无黄染、苍白。全身浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形及压痛。两眼睑无浮肿, 双眼对称,结膜无充血及出血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等圆等大,对光反射存在。两侧耳廓无畸形,外耳道无溢脓、出血, 乳突无压痛。鼻腔无畸形及阻塞, 无分泌物及血迹, 鼻唇沟对称, 无变浅, 各鼻窦区无压痛。唇及软腭无苍白, 无疱疹, 唇无发绀、苍白, 伸舌居中, 无震颤, 口腔粘膜无溃疡、出血点及假膜,扁桃体不大,咽部无充血,悬雍垂居中。颈部对称,柔软, 无压痛, 无静脉怒张及异常血管搏动; 气管居中, 甲状腺不大, 无结节, 无震颤及血管杂音; 胸部胸廓畸形, 呈桶状, 胸壁无肿块及压痛, 胸骨无压痛, 呼吸运动两侧相等, 呈腹式呼吸, 语音震颤减弱, 无胸膜摩擦感, 叩诊音减弱, 双肺呼吸音粗, 闻及少许干湿性罗音及哮鸣音。心前区无隆起, 心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内侧 1cm 处触及, 搏动范围 , 无抬举性搏动, 心前区无细震颤及心包摩擦感, 心界不大, 心率[ 78]次/min ,律齐,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音; 腹壁平软,无静脉曲张,腹壁柔软,无压痛及反跳痛,未扪及包块, 肝、脾、胆囊、两肾均未触及,肝、脾、肾区无叩痛,肠鸣音正常, 约3~4次/min , 移动性浊音阴性, 未闻及血管杂音; 外阴及肛门外生殖器未查; 脊柱及四肢无畸形, 无压痛, 左侧肢体肌力四级、肌张力正常, 右侧肢体肌力、肌张力正常, 双下肢无浮肿, 膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌反射、三头肌腱反射、腹壁反射均可引出, 两侧对称, 巴彬斯奇征、尼格征阴性。辅助检查暂缺。初步诊断: 1 、脑梗塞? 2 、脑动脉硬化 3 、慢性支气管炎医生签名: 首次病程记录[2015 ]- [12]- [3] 10: 30 患者因“反复头晕头痛 5年, 加重伴左侧肢体无力 3天。”于今天上午收入本科室。(一) 病例特点: 1 、老年男性,慢性病程急性改变。 2 、患者于 5 年前始无明显诱因出现反复头晕,为非旋转性眩晕, 无耳鸣及听力下降,无恶心及呕吐,无胸痛及发热,觉头颈部胀痛, 曾多次在当地治疗,症状好转;在家疗养时,症状时好时坏,近 3天症状