科别:内科住院号:1202入院志姓名:王凤琴籍贯:甘肃-定西性别:女住址:杏园乡人民镇府年龄:26岁入院日期:2011-11-23职业:干部记录日期:2011-11-28民族:汉族陈述者:本人婚姻:已婚可靠程度:可靠主诉:发热、咳嗽,咳痰三天。现病史:患者于入院前三天受凉后,感全身不适。次日突起畏冷半小时后,继而发热,°C,伴咳嗽,吐少量黄稠痰。发热持续二天不退,于昨日起自觉呼吸困难,痰量增多。病后曾在保健室看病,疑为“感冒”,服白色药片(药名不详)数片无效,起病来自觉全身胀痛,有头痛。口渴,微汗。为求彻底治疗,遂来我院门诊就诊,门诊以“大叶性肺炎”收住入院。本次发病以来,患者食欲明显减退,不能坚持劳动。但无咯血、盗汗、乏力、尿少色黄,大便秘结。既往史:既往体健,否认肝炎、结核病史及密切接触史,否认心脏病病史,无重大外伤及手术史,无输血史。否认药物及食物过敏史。无长期服药史,预防接种史随当地进行。个人史:生于、成长于原籍,否认疫区居住史,无毒物接触史。无第1页姓名:王凤琴住院号:1202重大精神创伤史。否认不良嗜好。25岁结婚,爱人身体健康。家族史:否认家族性遗传病史及传染病史。体格检查T38°CP77次/分,R21次/分BP112/74mmHg患者青年女性,一般情况良好,发育正常,营养中等,神志清,精神可,面颊微红,痛苦貌,主动体位,步入病区,问答切题,查体较合作。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及异常肿大,头颅五官无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光以及调节反射灵敏。耳、鼻、口无异常分泌物。口唇无紫绀,牙龈无出血,颊粘膜无溃疡,伸舌居中,咽不充血,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,无摩擦感,无压痛右肩胛下区呈浊音,余肺为清音,右肩胛下区呈支气管呼吸音、该区语音传导增强,并有散在中等湿性啰音,其余肺野为肺泡呼吸音,语音传导正常,无啰音,亦无摩擦音。心前区无隆起,,心界不大,心率80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及异常杂音。腹平软,全腹无压痛和反跳痛,肝脾肋下未触及,无移动性浊音,双肾区无叩痛,肠鸣音正常约3-5次/分,未闻及金属音及气过水音。肛门、直肠、外生殖器检查未见异常。脊柱、四肢无畸形,活动良好。角膜反射、腹壁反射及提睾反射正常,肱二头肌、第2页姓名:王凤琴住院号:1202肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,巴氏征、脑膜刺激征等阴性。辅助检查:检验申请单已开出,带报告。初步诊断:支气管肺炎李振忠第3页姓名:郜小兰住院号:1187姓名:王凤琴住院号:1202首次病程记录2011-11-2310am患者王凤琴,女,26岁,汉族,甘肃定西籍,系定西市安定区杏园乡镇府干部,主因“发热、咳嗽,咳痰三天”前来就诊,门诊以“大叶性肺炎”收住入院。患者于入院前三天受凉后,感全身不适。次日突起畏冷半小时后,继而发热,°C,伴咳嗽,吐少量黄稠痰。发热持续二天不退,于昨日起自觉呼吸困难,痰量增多。病后曾在保健室看病,疑为“感冒”,服白色药片(药名不详)数片无效,起病来自觉全身胀痛,有头痛。口渴,微汗。为求彻底治疗,遂来我院门诊就诊,门诊以“大叶性肺炎”收住入院。本次发病以来,患者食欲明显减退,不能坚持劳动。但无咯血、盗汗、乏力、尿少色黄,
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