【精品】住院病历的书写标准.doc

【精品】住院病历的书写标准.doc住院病历姓名:出生地:性别:常住地址:年龄:单位:民族:入院时间:年月日时婚况:病史采集时间:年月日时职业:病史陈述者:发病节气:可靠程度:主诉:患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出,高度概括,简明扼要。现病史:用绕主拆系统记荥患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。记荥的内容要求准确具体,避免流水帐式的记录。具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。内容应包括:(1) 起病情况。发病的时间地点、起病缓急、前驱证状、可•能的病因和诱因。(2) 主要症状。特点及演变情况。要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。(3) 伴随症状。描述伴随症状的有关情况。(4) 结合中医“十问”,记录目前情况。(5) 诊治情况。如果入院前•经过诊治,应按时间须序■记荥与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法(药物治疗记录药物名称、用量、用法等)及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。(6) 如果两种或两种以上疾病同时发病,应分段记录。(7) 如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者,应注意真实记荥,不得加以主观推断、评论或猜测。既往史:系统全面记录既往健康状况,防止遗漏。包括以下内容:(1) 既往健康情况。虚弱还是健康。(2) 患过哪些疾病。传染病、地方病、职业病及其他疾病应按时间须序记荥诊断、治疗情况。(3) 手术、外伤、中毒及输m史等。个人史:(1) 患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地主病流行区,说明迁徙年以。(2) 居住环境和条件。(3) 生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点。(4) 过去及日前的职业及其工作情况,粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。(5) 其他重要个人史。过敏史:记荥致敏药物、食物等名称及其表现。婚育史:结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记荥格式为:月经初潮年龄 闭经年龄或末次月经时间家族史:记荥直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。体温(T)脉搏(P)呼吸(R)血压(BP)整体状况:望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象、小儿指纹。皮肤、粘膜及淋巴结:皮肤、粘膜、淋巴结。头面部:头颅、眼、耳、鼻、口腔。颈项:形、态、气管、甲状腺、颈脉。胸部:胸廓、乳房、肺脏、赠脏、血管。腹部:肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。二阴及排泄物:脊柱四肢:脊柱、四肢、指(趾)甲。神经系统:感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。经络与It穴:经络、腌穴、耳穴。(体格检查基本内容附生)专科检查:按各专科特点进行书写。实验室检查:采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果。辨病辨证依据:汇集四诊资科,运用中医临床辨证思维方法,得出中医辨病辨证依据。西医诊断依据:从病史、症状、体征和实验室检查等儿个方面总结出主要疾病的诊断依据。入院诊断:中医诊断:疾病诊断(包括主要疾病和其他疾病)。证候诊断(包括相兼候)。西医诊断:包括主要疾病和其他疾病实习医师(签名)住院医师(签名)如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时,应书写在原诊断的左下方,并签上姓名和诊断时间。。内容包括:(1) 一般项目:患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间(年、月、日、时)入院途径(门诊、急诊或转院)。(2) 病情要点:包括重要病史、基本生