安徽省血液透析质量安全管理检查项目标准.doc

安徽省医疗机构血液透析质量安全管理检查项目标准医院:检查项目主要检查内容提供文档检查方法与评分标准分值得分备注说明1、血液透析工作必备条件(12分)(1)是否经卫生行政部门批准并进行执业登记,《医疗机构执业许可证》注册范围应有血液透析诊疗项目备注。①医疗机构执业许可证②卫生行政部门建筑布局审核表、平面布局流程图③医护人员执业证书□是,2分;□否,限期整改,0分。2④岗位培训学习证书、证明⑤工程师专业和岗位培训证书⑥现场检查(2)医护人员必须是执业医师或是执业护士□是,1分;□否,限期整改,0分。1(3)执业医师数量:名。至少有2名专职执业医师,设专职负责人,三级医院副高以上职称,二级医院中级以上职称。□是,2分;□是,配备不完整,1分;□否,0分,限期整改。2(4)血液透析机数量:台。是否达到三级医院至少10台,其他医疗机构至少5台,或卫生行政部门核准的数量要求;□是,1分;□否,0分。1(5)注册执业护士数量:名。是否按照要求配备血液透析室护士长,三级医院中级以上职称,二级医院初级(师)以上职称);每台透析机配备护士数量:名,。□是,护士/透析机比达标,2分;2□是,护士/透析机比不达标,1分;□否,0分。(6)工程师配备:透析机≧20台配备专职工程师,20台以下配专职或兼职(工程师必须通过专业或岗位培训)□是,有专业培训,1分;□是,无专业培训,;□否,0分。1(7)有传染病患者透析的单位,必须设立相应的专用隔离透析(室)区和相应的治疗室。□是,有专属治疗室,2分;□是,无专属治疗室,1分;□否,限期整改,-2分。2(8)配备电脑及上网,科室基本情况及病人信息登记及时、完整、准确。□是,1分;□是,不完整,;□否,0分。1检查项目主要检查内容提供文档检查方法与评分标准分值得分备注说明2、血液透析中心布局和管理(1).建筑布局遵循环境卫生学和感染控制的原则,符合功能流程合理的基木要求;现场检查□是,流程分布合理,2分;□是,流程分布不合理,1分;2(20分)清洁区、污染区区分清楚。□否,0分。(2)工作人员和病人通道分行□是,2分;□否,0分。2(3)具备普通透析(室)区、隔离透析(室)区、水处理、配液区、治疗室、污物处理区、候诊区、接诊区、办公室和职工值班、生活区等基本功能区域。□是,完整、清楚,4分;□不完整。,减完为止。功能区区分不清者按缺少处理。4(4)设置有独立的一次性无菌物品库房、浓缩透析液(粉)库房、综合库房等,干、湿库房应分别设置。□是,1分;□是,区分不清,;□否,0分。1(5)透析(室)区布局合理,设有医护工作站,便于护士观察患者及护理操作。□是,1分;□否,0分。1(6)每个治疗单元间距大于≧,面积≧,能满足医疗救治及感染控制的需要。□是,2分;□否,0分。2(7)水处理间布局合理,面积≧,有防水设施,如地漏、水槽;避免日光直射,通风良好;不得放置无关杂物。□是,完备,1分;□是,不完备,;□否,0分。1(8)治疗室布局合理,面积和设施能够满足正常工作需要,物品及相关器具摆放整齐合理。□是,完备,1分;□是,不完备,;□否,0分。1(9)治疗室与透析室(区)之间不得穿行污染区域□是,1分;□否,0分。1(10)配液室布局合理,有规范的液体配置设备□是,1分;□否,0分。□商购成品透析液(在线干粉),不配液,1分。1(11)传染病隔离透析室(区)布局合理,病人出入隔离透析室(区)应避免穿行普通透析室(区)□是,1分;□否,0分。1(12)非工作人员出入办公室、生活区不穿行治疗区域□是,1分;□否,0分。1(13)污物处理区不得临近水处理室、治疗室和配液室,污物垃圾清运避免穿行透析治疗区。□是,1分;□是,布局不合理,;□否,0分。1(14)、生活垃圾和医疗废物分开存放,设有普通透析室(区)和隔离透析室(区)的专用污洗间,或拖把按要求分类悬挂放置。□是,1分;□是,布局不合理,;□否,0分。13、基础条件(10分)(1)医院综合抢救能力:有麻醉科、医学影像(放射、超声)、心电图、检验科、内科、外科等基础科室支持①相关设备及一次性医疗器械销售许可证和合格证②查阅资料③现场检查□是,2分;□不完全,,减完为止。2(2)急救设施:抢救车、急救药品齐全;简易呼吸器、心电监护、除颤仪、供氧、负压吸引设施□是,2分;□不完全,,减完为止。2(3)透析室电力配备:双路供电系统,若无双路供电,配备有UPS电源设备(有条件每台透析机)。□是,1分;□不完全,。□无,0分。1(4)水处理设备:合格的单级或双级反渗透水处系统,透析用水输