杰德爱心家园城村对点支助贫困生家庭情况调查表地区:学校:家长:年级:学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作(学习)单位职业年收入(元)健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入(元)。学生本学年已获资助情况。家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:。其他情况:。签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门该生家庭经济是否困难:经办人签字:单位名称:(加盖公章)年月日所在村委会信息详细通讯地址邮政编码联系电话注:杰德爱心家园通过城村对接,对申请支助学生给予生活及学习上一定帮助,要求填定内容真实。昆明杰德::0871-4111895杰德爱心家园山区小学家庭经济困难学生认定申请表学校:学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元住址班委年级班在校联系电话学生陈述申请认定理由学生签字:年月日注:可另附详细情况说明。□陈述理由评议小组组长签字:□□认定决定学校意见经评议小组推荐、本校认真审核后□同意评议小组意见。□不同意评议小组意见。调整为:。工作组组长签字:年月日学校学生资助所在村委会意见经学生所在校提请,本村委会认真核实,□同意工作组和评议小组意见。□不同意工作组和评议小组意见。调整为:。负责人签字:年月日(加盖部门公章)
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