食品经营许可证表格.doc

《食品经营许可证》申请书NO: 《食品经营许可证》申请书经营者名称(盖章或签字):XXX食品有限公司申请日期:《食品经营许可证》申请表经营者名称XXX食品有限公司社会信用代码(身份证号码)XXX住所XX省经营场所XXXXX仓库地址主体业态经营类别规模大小1.□食品销售经营者:□食品贸易商□商场超市□便利店□食杂店□药店□网络食品销售商□食品自动售货销售商□中央厨房经营者2.□餐饮服务经营者:□餐馆经营者:□特大型□大型□中型□小型□微型□中央厨房经营者□集体用餐配送经营者3.□单位食堂:按单位性质:□学校食堂□托幼机构食堂□养老机构食堂□机关食堂□企事业单位食堂□工地食堂□其他单位食堂按规模大小:□特大型□大型□中型□小型□微型备注:是否含网络经营:□是,□否;如开展网络经营,是否同时具有实体门店:□是,□否。经营项目1.□预包装食品销售□不含冷藏冷冻食品2.□散装食品销售□不含冷藏冷冻食品□不含直接入口食品3.□特殊食品销售□不含保健食品□不含特殊医学用途配方食品□不含婴幼儿配方乳粉□不含婴幼儿配方食品4.□其他类食品销售5.□热食类食品制售6.□冷食类食品制售□不含肉类冷食□不含植物类冷食7.□生食类食品制售(特指生食海产品)8.□糕点类食品制售□不含裱花糕点9.□自制饮品制售□不含鲜榨饮品□不含生鲜乳饮品□不含自制配制酒制售□不含自酿酒制售10.□食品半成品加工(限中央厨房经营项目,按制售类项目半成品填写):11.□其他类食品制售经济性质□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它职工人数(人)应体检人数(人)邮政编码E-mail保证申明申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。申请人签字(盖章):委托代理人签字:2018年4月18日年月日备注:应体检人数指接触直接入口食品工作的人员数。法定代表人(负责人)情况登记表姓名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人(负责人)签字: 年月日备注:食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。签字(盖章):年月日(身份证件复印件粘贴处)食品安全管理人员情况登记表姓名性别民族证件类型证件号职务联系电话任免单位备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺(声明):本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。签字(盖章):年月日接触直接入口食品从业人员情况登记表序号姓名性别民族证件类型证件号工种健康证明编号健康证明发放单位食品安全设施设备登记表序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。申请人(签名):法定代表人(负责人或业主)(签名):年月日注:食品安全设施设备指相应的更衣、盥洗、防腐(冷藏冷冻)、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、消毒、保洁、通风、排水、照明以及存放垃圾和废弃物的设备或者设施。《食品经营许可证》变更申请书NO:《食品经营许可证》变更申请书经营者名称(盖章或签字):申请日期:、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务。,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。、证件复印件应当使用A4纸。,使用钢笔或签字笔(蓝色或黑色)。,申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明食品经营许可证载明的许可事项发生变化的,或者经营场所布局、主要设施设备发生变化,影响食品安全的,食品经营者应当在变化后10个工作日内向原发证的区县局申请变更经营许可。经营者主体业态、经营场所地址(地名变化除外)发生变化的,应当重新申请食品经营许可。经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。按社会信用代码(身份证号码)栏参照营业执照填写社会信用代码,无