标准大骨瓣减压手术的适应症、手术规范方案与注意事项.doc

标准大骨瓣减压手术的适应症、手术规及注意事项 ——对于有绝对手术适应证的颅脑损伤患者,实施正确的手术方案是控制病情、保存和恢复神经功能、提高生存质量、挽救患者生命的重要治疗环节。 一、标准大骨瓣减压手术相对于传统减压手术的优势:重型颅脑损伤常因颅血肿挤压、创伤后或术后脑水肿加重,合并严重的颅高压,病死率高达42%一70%。急诊开颅手术是国外对重型颅脑损伤病人常用的治疗措施,是治疗重型颅脑损伤的最主要的方法,但疗效并不理想。小骨窗及传统的额颞瓣、颞顶瓣或颞肌下减压骨窗难以明确出血来源,不能充分暴露额极、颞极以及颅底,难以彻底清除坏死脑组织及对出血来源的止血,同时由于减压不充分,会导致恶性脑水肿、脑膨出,脑组织嵌顿而死亡。一直以来对于外伤标准大骨瓣减压术的疗效存在争论,但最近国有Meta分析结果显示:标准外伤大骨瓣(STC)组病死率低于有限骨瓣(LC)组;STC组的有效生存率和存活率均优于LC组,STC组病人颅压下降速度和程度优于LC组;但两组常见术后并发症发生率无明显差异。标准外伤大骨瓣开颅手术(StandardTraumaCraniotomy),能清除约95%单侧幕上急性颅血肿,比常规开颅减压术具有如下优点:①暴露围广,骨窗位置低,直视下可对额、颞、顶叶及前、中颅窝的挫伤组织和血肿进行清除和术中止血。②减压充分,由于骨窗围前达额骨颧突,下缘达颧弓,颞鳞部和蝶骨嵴外1/3被咬除,消除了脑肿胀对侧裂血管、大脑凸面静脉的压迫,可促进血液回流,减轻脑膨出,达到充分外减压目的。③必要时切除额极、颞极充分减压,使颅组织有较大的代偿空间,有助于缓冲颅压增高,顺利度过脑水肿高峰期。④避免因骨窗较小造成术后脑组织在骨窗处嵌顿、坏死。二、外伤标准大骨瓣减压手术的适应证:其手术适应证不统一。多数学者认为,首先具有幕上血肿的手术指征,再加上下面两种情况:①有明显意识障碍,伴有瞳孔开始变化的严重对冲性颅脑损伤;②术前CT显示脑挫伤、脑水肿严重,中线移位≥、脑基底池压窄、消失,或侧裂池、第三脑室压窄消失。就宜行标准大骨瓣开颅手术,若颅压力较高时,可同时行去大骨瓣减压。三、外伤标准大骨瓣减压手术方法:    ①切口:手术切口开始于颧弓上耳屏前1cm(注意尽量保留颞浅动脉主干),于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线,然后沿正中线向前至前额部发际下,部分额叶损伤严重患者可延伸至眉间(见附图)。②骨瓣:采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣,顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦2~3cm。骨窗下缘尽量平前颅底及中颅底,故颅底的打孔尤为重要;第一孔要打在额骨颧突后方(关键孔),第二孔为额结节下并尽量靠近中线,第三孔在耳前尽量靠颞底,其余3~4孔均沿着切口打即可。颅底近蝶骨嵴处尽量向颞底扩大骨窗。③清除硬脑膜外血肿。④切开硬脑膜:从颞前部开始切开硬脑膜,再作“T”字弧形切开硬脑膜,并悬吊硬膜。硬脑膜切开后可以暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝。⑤清除硬脑膜下血肿、脑血肿,彻底止血。⑥减缝合硬脑膜,逐层缝合手术切口。四、手术注意事项:⑴尽量缩短术前时间是救治的关键,记住“黄金1小时”。颅脑损伤后造成患者的占位效应,其脑细胞缺血、坏死后刺激脑血管,造成脑血管痉挛和脑灌注不足等。病灶区血流量逐渐减少,其减少到一定程度时,患者脑细胞线粒体功能衰竭,ATP生成减少,钠泵功能衰竭,造成过量的水和钠在患者