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[精品]妇女健康调查问卷.doc妇女健康调查问卷编号□□-□□口□口亲爱的女性朋友:您好!本次调査是为了了解您的健康现状及保健需求,请根据您的真实情况填写。您所回答的全部内容,我们都予以保密。对您愿意参加和支持这次调査,深表感谢! 居住地 ①城市文化程度 ①小学及以下职业 ①农民年龄岁 ③城镇②初屮 ③高中或屮专②工人、技术人员③④大专及以上④家庭主妇⑤个体⑥①脑力劳动为主 ②(无业者以其集中、持续的劳动时间为准)①<4小时②4〜8小时③8〜①较轻 ②一般 ③较重③两者无侧巫④>12小时④很重&婚姻状况 ①已婚②未婚③分居④离异再婚 ⑤离异未婚⑥ ①夫妻二人②独居③与子女同住④? ①是②否家庭月收入①V1000元夫妻关系①非常好④>5000元④较差②1000-3000元 ③3000〜5000元②比较好 ③・您的娱乐健身活动、兴趣爱好情况(请在相应框内填打“丁”)1・1看电视口 1・2打麻将/扑克口 .5读书报口 、操/球类/?①是(请选择运动类型) ②否(跳至第3题)乩大强度运动(如打球、跑步等至少有20分钟,每次出汗,气喘吁吁),频率_次/周,持续—(如散步、打太极拳、健身舞等至少20分钟),频率_次/周,持续—年::①较好(睡眠良好,无任何问题)②一般(不易入睡,多梦或时有梦中惊醉等,程度轻,偶发)③较差(多梦,不易入睡,易惊醒等,影响休息,醉来后•仍感疲倦)④很差(难以入眠,彻夜难眠,噩梦不断)您每天晚上睡多长时间?①>8小时 ②6〜8小时 ③4〜6小时④<4小时近5年您经历过较大的痛苦或伤害吗? ①有 ②无您使用或曾经使用过染发剂吗? ①是,约每年—次,持续_年;②无6•您家装修房屋的次数:共—次。?①有,持续一月;②?①有 ②无(请跳到第8题),持续—年①化学污染②烟雾污染③物理辐射④噪音&您是否吸烟吗?①无或偶尔(每周少于一次)(请跳至第9②经常(每周21次)平均一天(①1〜9②10〜19③220)支,持续约 年。几乎每天都吸烟。平均一天(①1〜9②10〜19③$20)支,持续约_年。已戒烟 年,您以前吸烟持续约 一年?您是否曾经或正在被动吸烟? ①是,持续 年; ②否您喝酒吗?①无或偶尔②有时(<1次/周)③经常($1次/周)④每天都喝您有饮茶叶茶的习惯吗?①无或偶尔②有时(<3次/周)③经常(23次/周)④几乎每天都喝您的饮食习惯?①偏荤②偏素③荤素搭配您喝牛奶吗? ①不喝 ②<3次/周 ③沁次/周④? ①VI年②2〜3年 ③4〜5年 ④A5年您有吃豆浆、豆腐、千层等豆制品的习惯吗?①不吃 ②<3次/周 ③23次/周④每天1您吃豆制品持续多少年??1您吃虾的习惯持续多少年?①VI年①不吃①VI年②2〜3年②<3次/周②2〜3年③4〜5年