银行盖章后退缴款单位作报销凭证.doc

银行盖章后退缴款单位作报销凭证河北省行政事业性收费缴款书(收据)执收单位:年月日填制?F第第第第第第四一二三五六缴收全称全称联联联联联联款款开户银行开户银行单单银付收收银执位帐号位帐号行款款款行收金额盖银银单盖单编码收费项目数量单位标准章行行位章位百十万千百十元角分后付收开后留退出入户退存缴凭凭银缴款证证行款单盖单位章位金额合计人民币(大写)￥作后转报退执收款单位盖章上列款项已划转收款单位帐户销收收执收单位盖章凭入单(缴款单位开户银行盖章)证机位关开票人:缴款期限:年月日注:成品规格:105mm×175mm河北省行政事业性统一收费票据冀F?缴费单位或个人姓名年月日金额计量收费项目数量单价千百十万千百十元角分单位第第第二一三联联联收存记帐凭据根证合计金额(大写)￥收费单位(盖章)开票人(签章)注:成品规格:93mm×175mm河北省行政事业性收费缴款书(收据)执收单位:年月日填制z第第第第第全称全称缴收一二三四五款款开户银行联联联联联单单位位帐号银收收银执行款款行收编码收费项目数量单位标准金额盖银单盖单章行位章位后收开后留退入户退存缴凭银缴款证行款金额合计人民币(大写)单盖单收款单位盖章位章位上列款项已划转收款单位帐户作后转执收单位盖章(缴款单位开户银行盖章)报退执销收收凭入单开票人:缴款期限年月日证机位关注:成品规格:102mm×183mm冀F??河北省门诊统一收费收据年月日医院名称:姓名:金额项目千百十元角分西药费中草药费第第第中成药费化验费二一三检查费联联联CT费X光费收核存输血费输氧费手术据算根治疗费药品自费其它合计实收仟佰拾元角分金额回单位报销%￥:回执收据河北省门诊统一收费收据河北省门诊统一收费收据医院名称:冀F01医院名称:冀F01姓名:科室:项目:姓名:科室:项目:应收额:实收额:应收额:实收额:大写:大写:收费员:日期:收费员:日期:药品名数量单价金额报销凭证,盖章有效,遗失不补!注:成品规格:×242mm河北省住院统一收费收据(附后)河北省住院统一收费收据医院名称:F姓名:科室:住院号:入院日期:出院日期:住院天数:第第第住院中草接生手术二一三联联联冷暖治疗婴儿血费收存记西药检查医疗氧气帐凭中成化验放射监护据根证合计(大写)￥:预交款合计(￥):现收(￥):应退(￥):开票日期:经手人:注:成品规格:×190mm普通挂号就诊凭证?:河北省医疗机构普通挂号费普通挂号费收据?:?:(存根)(盖章)年月日科号注:成品规格:60mm×205mm此票面额分为1元(市级),8角(县级)两种。普通门诊诊查凭证?:河北省医疗机构普通门诊诊查费普通门诊诊查费收据?:?:(存根)(盖章)年月日科号注:成品规格:60mm×205mm诊查费票据分为普通门诊诊查、专家门诊诊查(副主任、主任、知名专家)、急诊、门急诊留观、住院5种。具体标准为:普通门诊诊查分为3元(省级),2元(市级),1元(县级)3种;副主任医师诊查分为5元(省级),4元(市级),3元(县级)3种;主任医师诊查分为8元(省级),7元(市级),6元(县级)3种;知名专家门诊诊查分为30元(省级),25元(市级),20元(县级)3种;急诊诊查分为10元(省级),8元(市级),5元(县级)3种;门急诊留观诊查分为8元(省级),7元(市级),6元(县级)3种;住院诊查分为5元(省级),4元(市级),3元(县级)3种。河北省保定市职工医疗保险门诊收据(机打票据、手写无效)姓名:IC卡号:医保编号:流水号:序号项目名称剂型规格单位数量单价金额费用类别第第第二一三联联联收存记帐凭据根证IC卡结算前金额:个人帐户支付:IC卡结算后金额:现金支付:费用合计(大写):拾万仟佰拾元角分￥:定点医院名称(章):收费员:年月日注:成品规格:105mm×210mm河北省保定市职工医疗保险住院费用收据(机打票据、手写无效)姓名:IC卡号:医保编号:流水号:科别病房病床号本年住院次数本年统筹基金已支付本年补充医疗已支付本年基本医疗累计入院时间出院时间报销比例%公务员报销比例%第第第二一三本次费联联联甲类费用总计乙类费用总计自费类费用总计医疗费用总计预交现金用分类收存内部基本医疗甲类基本医疗乙类基本医疗自费类基本医疗合计实退现金核据根算个人帐户支付统筹基金支付公务员补助支付补充医疗支付现金实支付费用合计(大写):拾万仟佰拾元角分￥:定点医院名称(章):收费员:年月日注:成品规格:105mm×210mm河北省保定市职工医疗保险定点药店收据(机打票据、手写无效)F姓名:IC卡号:医保编号:流水号:序号项目名称剂型规格单位数量单价金额费用类别第第第二一三联联联收存记帐凭据根证IC卡结算前金额:个人帐户支付:IC卡结算后金额:现金支付:费用合计(大写):拾万仟佰拾元角分￥:零售药店