基层卫生综合改革回头看调查表.doc

基层卫生综合改革回头看调查表.doc基层卫生综合改革“回头看”调查表填报单位:一卫生局 审核人:填报人: 联系电话:填报时间:2012年月日一、政府办基层医疗卫生机构财政补偿情况调查表县(市、区)期间县(市、区)--:万元填报说明:此表由县级卫生行政部门填报。2备注”屮可说明“其他”补助经费的情况。二、政府办基层医疗卫生机构运行情况和历史债务化解情况调查表县(市、区)期间机构运行情况历史债务化解情况(万元)备注政府办乡镇卫生院(中心)数机构年度总收入(万元)机构年度总支出(万元)总收支结余(万元)其中在编人员年均收入(元)编外人员年均收入(元)原有历史债务金额上级财政安排化解债务专项资金县级财政安排化解债务专项资金剩余慣务金额出现负结余的机构数负结余总金额(万元)--:此表由县级卫生行政部门填报。“政府办乡镇卫生院(屮心)数”指政府办乡镇卫生院与政府办社区•卫生服务屮心的总数。2011年度数据以2011年度卫统报表为准,2012年度统计至11月30日,2012年“在编人员年均收入、编外人员年均收入”填写预计数。4•“历史债务化解情况”屮上级财政、具级财政安排化解资金:2011年、2012年分别填写当年财政安排化解资金的金额,2012年不含2011年的金额。“原有历史债务金额”指:基木药物制度实丿施前的基层医疗卫生机构与建设发展直接相关的长期债务经审核确认后予以锁定,纳入化解范围的债务。“上级财政安排化解债务专项资金”指:包括屮央、省、市级财政安排的化解债务专资金。“备注”:说明“剩余债务”的原因。三、实施基本药物制度的村卫生室(村社区卫生服务站)运行补助情况调查表县(市、区)期间村卫生室(站)数量运行补助到位情况其他情况备注实施基药的村卫生室(站)数量补助标准:村卫生室(站)平均补助额(万元)年度预算总金额(万元)实际到位金额(万元)实际村卫生室平均补助金额(万元)是否实行一般诊疗费村卫生室一般诊疗费标准(元)—般诊疗费报销比例实施基药村卫生室年收入(元)其乡村灰&个人年收人(元)--//////填报说明:此表由县级T生行政部门填报。此表屮“村一卫生室(村社区卫生服务站)”指:以村卫生室或村社区卫生服务站为第一名称注册的医疗机构。、村卫生室(村社区卫生服务站)建设和管理情况调查表县(市、区)期间行政村(居)数村卫生室(站)建设情况一体化管理其他情况三年规划建设任务数已完成规划建设数在建室(站)数实有村卫生室(站)数巡回医疗点数紧密型一体化管理室(站)数紧密型一体化管理率偏)完成信息化建设的室(站)数纳入新农合(医保)定点的室(站)数参加城乡