高处作业许可证编号施工单位所属单位施工地点作业内容填写人作业人开工时间年 月 日 时 ;、防护围栏符合安全规程7垂直分层作业中间有隔离设施8梯子或绳梯符合安全规程规定9在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上10高处作业有充足照明,安装临时灯、防爆灯1130M以上进行高处配备通讯、联络工具补充措施:危害识别:施工作业负责人意见基层单位现场负责人意见基层单位领导审批意见年 月 日年 月 日年 月 日完工验收: 年 月 日 时 分 签名:
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