医疗保险管理制度.docx

医疗保险管理制度、措施目录1、 医疗保险管理制度2、 医保工作制度及管理措施3、 医保工作定期总结分析制度4、 医保工作信息反馈制度一、医疗保险管理制度(一) 机构管理建立医院医保管理小组,由组长负责(组长由副院长担任) ,不定期召开会议,研究医保工作。设立医院医保办公室(以下简称“医保科”),并配备2名专职管理人员,具体负责本院医疗保险工作。贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。及时查处违反医保制度、措施的人和事,并有相关记录。加强医疗保险的宣传、解释,设置“医疗保险宣传栏”,正确及时处理参保病人的投诉(已设置投诉箱),保证医疗保险各项工作的正常开展。(二) 医疗管理制度严格执行首诊负责制,不推诿病人,接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符,发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时,应扣留医疗保险证,及时报告医院医保科,医院医保科及时上报市医保中心。诊疗时严格遵循“因病施治,合理检查,合理治疗,合理用药,合理收费”的原则。药品使用需严格掌握适应症。收住病人时必须严格掌握入院标准,杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为;住院用药必须符合医保有关规定,使用自费药品必须填写自费药品患者同意书,检查必须符合病情需要。出院带药严格按规定执行。(三) 药房管理制度严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格,按医院药品米购供应制度米购药品。公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格,接受监督。确保医疗保险药品备药率达标,不得串换药品。(四) 、IC卡,把好挂号、收费关,按市医保中心医保费用管理的要求,准确无误地输入电脑。配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作,并按医保规定提供相关资料。新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。严格执行医保中心的结报制度,控制各项相关指标,正确执行医疗收费标准。对收费操作上发现的问题,做到及时处理,并有相关处理记录。参保人员出院结帐后,要求查询收费情况,医保窗口和财务室做到耐心接待,认真解释,不推诿。(五) 信息管理制度当医保刷卡出现错误时,窗口工作人员及时通知医保科,由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量, 如卡有问题,告知持卡人到市医保中心查询。当医保结算出现问题时,窗口工作人员及时通知医保科,由医保科来查对,确保结算正确,如在查对过程中发现问题,及时和医保中心沟通、协调。信息管理员做好医保的数据备份,定期检查服务器,确保医保系统的正常运行。二、医院医保工作制度及管理措施(一) 、医保工作制度认真贯彻执行市政府及市社保局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平,努力为广大参保患者提供优质高效的服务。在副院长的领导下,认真遵守与市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定,严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。3•坚持数据备份制度,保证网络安全通畅。定期(每月)报送各项医疗保险费用执行情况报表。加强工作人员的政治、业务学习,全面掌握医保、医疗政策、制度,做好医保院内管理工作。全院医护人员医保政策业务考试每年不少于一次,考试合格率保证在90%以上。(二) 、基本医疗保险管理措施1、 严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理