老年人社区服务业调查问卷.doc

对老年人社会服务的问卷调查您好!为了提高社区老年人的生活质量和幸福指数,我们为社区中 60 岁以上的老人建立健康档案,使社区的“为老服务”做到更好, 使您能得到更优质得服务。由居委会自行制作“社区老年人服务需求调查表”,请将您的家庭信息和健康情况提供给我们。此次以问卷形式调查, 我们为您的回答保密。再次,谢谢您的合作。填写问卷的注意事项: 1 、请填写您的真实姓名、住址以及联系方式。 2 、在没有注明的提问中,只选一个答案,在真确答案序号前打钩。承诺: 我们保证您的个人信息不外露, 只被政府所使用。一、基本情况 1. 姓名: 性别: 2. 住址: 联系方式: 3. 您的居住情况: A 独居 B 夫妻相伴 C 与子女居住 D 由保姆照顾 4. 您的业余爱好: A 文艺 B 体育 C 旅游 D 读书 5. 您的身体状况: 1 、健康 2 、一般 3 、不好 6. 您的年龄(实岁)是___ ___ -70 — 80 以上 7. 您的收入来源主要是什么? A 子女提供资金 B 退休金 C 养老保险 E. 政府补贴二、助餐点调查 1. 如果你所在的社区建立老年助餐点, 你愿意去就餐么(饭菜以成本价收取)? A. 愿意 B. 不愿意 C. 如果提供上门送餐,我愿意 D. 视情况而定 2 .你希望助餐点为你提供哪类用餐?(可多选) A. 早餐 B. 中餐 C. 晚餐 3. 如果你去助餐点吃饭,你最注重的是什么? A. 价格 B. 质量(口味、份量等) C. 方便 4. 你认为社区助餐点有必要提供上门送餐服务么? A .有必要 B. 没必要三、紧急呼叫器调查 1. 6. 您所了解的针对老年人的社区服务中有哪些?(可多选) A. 社区服务中心 B. 社区卫生服务站( 提供免费血压监测或疾病咨询等) C. 老人院 D. 公共健身场所 E 卫生服务站 F. 老人活动中心 G 其他 7、. 您所在社区有提供哪些社区服务?(可多选) A. 社区服务中心 B. 社区卫生服务站( 提供免费血压监测或疾病咨询等) C. 老人院 D. 公共健身场所 E 卫生服务站 F. 老人活动中心 G 其他 8. 您觉得现在所在的社区服务对老年人有好处吗? A 、很有好处 B 、一般 C 、没有好处 9. 您认为现在的这些社区服务对老年人的有什么好处( 可多选)? A. 锻炼身体 B 打发时间 C 消除孤独 D. 心理健康 E 扩大自己的交际圈 10 、您觉得还有哪些社区服务最适合老人? A. 老人日间护理中心 B.. 家庭照顾 C. 暂托处 D. 居家服务 E. 老人公寓 F. 社区支援服务 11. 对社区针对老年人的服务措施您还有什么建议或意见——————————————————————————————————注: A. 老人日间护理中心。(主要包括为本社区内居住的老人提供一个娱乐、社交的场所) B.. 家庭照顾。( 对在家居住、接受亲属照顾的这些人政府发给与住院舍同样的津贴) C. 暂托处。即一种短期护理服务机构。 D. 居家服务。(包括上门送餐或做饭、洗衣、