工伤劳动仲裁申请书范本申请人:工作单位:用工性质:住址:被申请人: 公司地址:劳动仲裁请求事项:1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用,合计105000元。具体如下:1、一次性医疗补助金3000元×18月。2、一次性就业补助金3000元×9月。3、一次性伤残补助金3000元×8月。事实与理由:2011年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理,同时认定为工伤。在被申请人的组织下,申请人于2012年1月经××市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!此致xx县劳动仲裁委员会申请人: 年 月 日附件:1、 申请书副本1份2、 身份证复印证一份3、劳动合同一份4、医疗证实材料及相关医药……
工伤劳动仲裁申请书范本 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
