阜宁县孕产妇产前健康管理档案核查表.doc阜宁县 : 省 市 县/区 乡/村/社区 医疗卫生机构)—-— ② —:①本人②家属 ③其他( ) ④:(——)月 (11)《孕产妇保健手册》?①有②没有(视为不真实)③记不清/不了解(结束问卷,作为失访)?(与档案记录不符,为不真实)①接受过 ②没有,与档案记录相符()③没有,与档案记录不符(视为不真实)④不了解(结束问卷,作为失访)(可多选。根据档案记录选择核实3项,其中有1项与记录不符,即为不真实)①了解体重②测量血压 ③了解身体情况 ④听胎心等产科/妇科检查⑤化验血红蛋白(化验) ⑥健康指导 ⑦B超⑧测量血糖⑨不了解(结束问卷,作为失访)①是②不是(收费的机构、金额及原因:一 _)①不知道 ②没时间 ③没必要 ④其他 ①真实 ②不真实 ③,或根据“国家基本公共卫生服务规范(2011年版)”进行调整①是 ②否(视为不合格):(_ )月 (11),按孕产妇孕周完成各次相应的产前健康管理①是 ②否(视为不合格)“产前随访服务记录表'’填写空项、漏项或错项的栏目(可多选。根据记录表核查,3项及以上空项、漏项或错项为不合格。)①随访日期②孕周③主诉④体重 ⑤听胎心等产科检查⑥血压 ⑦血红蛋白值 ⑧分类⑨健康指导⑩转诊 (11)下次随访日期 ⑫ ①合格 ②不合格调查员(签字): 调查时间
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