麻疹个案调查.doc

麻疹个案调查.doc附件3麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、: *: (患儿家长姓名: ):1・4性别*:□男□*: 年 月 口乩如出生日期不详,实足年龄*:—年龄单位:□岁□月□: 联系电话: *:□木具区□木市其他具区□本省其他地市□外省□港澳台□(详填)*: 省 地(市) 具(区) 乡(镇、街道) 村(居委会) (门牌号)如是,所在集体单位具体名称:*:□是□否如是,发热日期*:*:□是□否如是,出疹口期*:-他临床症状*:咳嗽□是□否卡他症状(鼻塞、流涕、喷嚏等)□不详月一M□不详月U□不详□是□否□*:□幼托儿童□散居儿童□学生(大中小学)□教师□保育员及保姆□餐饮食品业□商业服务□医务人员 口丁・人□民工□农民□牧民□漁(船)民□干部职员□离退人员 □家务及待业 □其他□*:*:□疑似病例□实验室诊断病例□*:20年月口 ::法定传染病::::□:二、*:*:*■本县区本市其他具区□木省其他地市□外省□港澳台□外籍户籍地址选择:省地(市) 县(区) 乡(镇、街道)*:口〈7天口7-21天^22天一3月口>(如学校、幼儿园、工厂等):□是□否□不详结膜炎 □是□否□不详麻疹粘膜斑(柯氏斑)□是□否□不详淋巴节肿大□是□否□不详关节疼痛□是□否□*:口0剂口1剂口$2剂□不详免疫史来源:□接种证□接种卡□信息系统□家长冋忆如接种过,乩首剂次接种时间: 年 月 : 年 月 *:口0剂口1剂口$2剂□不详免疫史来源:□接种证□接种卡□信息系统□家长H忆如接种过,乩首剂次接种时间: 年 月 :-21天是否去过医院*:□是□否□不详若是,医院名称 -21天是否接触其他发热出疹性病人*: □*: □是若是,实验室诊断病例为: □麻疹 □*: □是 □*: □是 □否□否□不详□否□不详□其他 三、*:采集口期: 年□是月□否()•清标木*:□是□占采集口期: *:□是□否()乩鼻咽拭子:□是□否 采集口期::□是□否 采集LI期::采集日期:20年四、*:□阳性□阴性风疹TgM抗体检测结果*:□阳性□-份血标木麻疹IgM抗体检测结果*:□阳性□阴性风疹TgM抗体检测结果*