民乐县家庭医生签约服务协议社区.docx

民乐县家庭医生签约服务协议甲方: (医疗机构)家庭医生团队成员: 责任医生: 执业类别: 电话: 乙方(户主): 现住址: 电话: 身份证号码: 户成员数: 名 购买服务包种类: 为充分发挥基层卫生服务网作用,促进基层医疗卫生服务向健康管理转变,逐步构建科学合理就医新秩序, 增强群众对基本卫生服务的获得感,本着平等、自愿、就近的原则,经双方协商,现乙方自愿向甲方申请开展家庭医生签约服务并签订本协议。一、 服务内容:以基本医疗、公共卫生、健康管理为主要内容,围绕全生命周期的健康需求,设计1+X个性化初级、中级签约服务包,充分发挥中医药在基本医疗和预防保健方面的作用,在为普通居民提供免费的基础服务包基础上, 签约居民根据个人健康状况,购买符合自身保健需求的个性化服务包,提供差异化健康管理服务。具体内容参考“民乐县家庭医生签约服务项目及收费标准”。二、 服务费用收费标准:根据签约居民健康状况,免费提供基础签约服务包,个性化初级、中级服务包费用由医保和个人共同承担,家庭医生签约服务团队按照服务包内容为签约居民提供约定的服务。在服务包内容项目以外, 签约居民在门诊、住院过程中发生的费用按照相关标准收取费用, 保障签约居民切身利益。特需服务包根据签约内容,在低于标准定价的基础上有双方协商后确定价格,费用全部由个人承担。三、甲乙双方的职责、权利和义务(一) 甲方职责和义务赔利用县-乡-村三级服务网络为乙方开展服务宣传, 设立签约服务宣传专栏,发放相关宣传资料,公示签约服务政策、流程、内容、团队等。在协议签订时,应充分告知乙方约定的服务内容、 服务方式、服务标准、期限和权利义务、医疗风险等信息,为每户签约家庭送达签约服务联系卡。在签约年度内向乙方提供约定的服务内容。严格按照《国家基本公共卫生服务规范》 、基本医疗服务规范等医疗卫生服务规范提供服务。开展上门医疗服务时,要充分告知乙方医疗风险, 并征得乙方同意后,方可提供上门医疗服务,并开具规定的收费票据。负责家庭医生团队监督管理和绩效考核。按照国家有关法律法规,保护乙方个人和家庭成员隐私。(二) 乙方权利和义务自愿申请甲方提供家庭医生签约服务。年度内只能与一名家庭医生签订服务协议, 并对协议签订时提供的证件、资料的合法性和真实性负责。成员姓名性别年龄身份证号码电话服务类别接受甲方签约服务宣传,并将健康状况、变化情况以及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方。积极配合甲方,按照病种及疾病分类选择对应医疗机构就诊,不得越级诊疗。对年度内不服从签约团队管理, 随意越级诊疗及未执行健康管理策略的签约居民, 责令其退出签约管理,不在享受相关签约优惠政策。积极参与、配合甲方开展基本医疗、公共卫生和个性化健康管理等服务以及与疾病防治相关的各种活动。如出现健康问题应及时告知甲方, 如需签约家庭医生上门服务,应提前24小时预约,并同意承担上门服务过程中的医疗风险。有个性化付费项目的,在签订服务协议时向甲方支付服务费。在其他医疗机构接受的医疗服务由其他医疗机构负责。家庭成员新增或减少,住址、联系方式变动,外出务工等应及时告知甲方,以便甲方开展相关工作。乙方作为患者应该履行的其他义务。四、 本协议是甲乙双方的真实意愿表示, 对双方具有法律约束力。如有违约,违约方应承担相应的法律责任。五、如甲乙双方在履行本协议过程中发生纠纷,双方应通过友