全院综合性监测登记表.docx

通州区二甲人民医院全院综合性监测登记表监测日期:一、基本资料住院号:科室:床号:姓名:性别:□男□女年龄:入院日期:疾病诊断:出院日期:疾病转归:□治愈□好转□未愈□死亡□其他住院数:天总费用:二、医院感染情况医院感染:□是□否感染日期:感染诊断:□全身感染□局部感染感染与原发疾病关系:□无影响□加重病情□直接死亡□间接死亡感染部位:□呼吸系统□泌尿系统□循环系统□其他手术部位:□未手术□表浅切口□深部切口□器官腔隙感染危险因素:□中心静脉插管□泌尿道插管□使用呼吸机□气管插管□气管切开□其它医院感染培养标本名称:送检日期:病原体名称:药敏试验结果:三、抗菌药物使用情况使用起止时间:使用日剂量:使用抗菌药物总天数:用药目的:□预防□治疗□预防加治疗用药方式:□全身□局部给药途径:□口服□肌注□静注静滴□其它使用抗菌药物名称:1、2、3、抗菌药物应用:□未用□单用□二联□三联□四联□>四联用抗菌药物:□未用□非限制使用级□限制使用级□特殊使用级四、手术部位感染监测手术:□是□否手术日期:手术名称:手术类型:□急诊 □择期植入物:□有 □无 麻醉方式:□全麻 □非全麻 手术腔镜使用:□否 □是ASA评分:□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ □Ⅴ 手术持续时间 分钟手术切口类型:□清洁切口 □清洁污染切口 □污染切口 □感染切口 □无切口切口愈合情况:Ⅰ类:□甲 □乙 □丙 Ⅱ类:□甲 □乙 □丙 Ⅲ类:□甲□乙五、抗菌药物使用情况:1、术前2小时以前:□是 □否2、术前30~120分钟:□是 □否3、术中使用抗生素:□是 □否4、术后用抗生:□1日 □2日 □3日 □4日级以上□丙