麻醉药品和第一类精神药品管理各类表格.docx

:..表一:申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》(封面)申请单位:(盖章)医疗机构代码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□主管部门:(盖章)申请时间:年月日1表二:申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》目录一、医疗机构基本情况二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表四、医疗机构执业证副本复印件五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件六、医疗机构2006年购药计划七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度2表三:医疗机构基本情况医疗机构名称医疗机构代码床位数地址邮政编码电话号码平均日门诊量医疗姓名姓名姓名医疗药学签名签名签名管理机构部门部门负责人负责负责印签印签印签人人药学部门负责人于年月毕业于现职称采姓名购签名身份证号码:人印签员医疗机构公章年月日3表四:《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表医疗机构名称医疗机构代码地址电话邮政编码床位数平均日门诊量医疗机构(公章)具有麻醉药品、第一类精年月日神药品处方权执业医师数量主管部门(公章)药品管理负责人签章年月日医疗机构法定代表人批准处室意见:(负责人)签章审核人签字:批准单位(公章)意见年月日注:口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数,如无病床,只填写牙椅数4表五:《麻醉药品和第一类精神药品》处方权执业医师名录及签名留样医疗机构(盖章)卫生行政部门(盖章)姓名性别职称科室执业范围执业证书编号医师签名留样5授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知医院各科室:为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理,根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》的规定,我院以下医师经培训考核通过,授予麻醉药品和一类精神药品处方权。成员名单:药事管理委员会××××医院麻醉、精神药品的管理小组年月日6表六:年度麻醉药品精神药品购用计划表药品名称规格计量上年度本年度药品监督部单位实际用量申请用量门核定用量注:要根据本院医疗需要制定采购计划,并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字,向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品,保持合理库存,不得随意购买。购买药品付款要采取银行转账方式,禁止现金采购。7表七:年度麻醉药品注射剂购用计划表药品名称规格计量单位上年度申请用量上年度实际用量本年度申请用量卫生行政部门核定用量填报医疗机构(公章)医疗机构法定代表人(签章)联系电话:填报人:(签章)年月日卫生行政部门审批意见印章年月日说明:此表一式两份,卫生行政部门存档一份,麻醉药品及精神药品经销单位一份。表八:麻醉药品注射剂增补购用计划表报请时间:年月日药品名称规格计量单位上年度库存量本年度原核定用量本年度增补用量卫生行政部门核定用量填报医疗机构(公章)医疗机构法定代表人(签章)联系电话:填报人:(签章)年月日卫生行政部门审批意见印章年月日说明:此表一式两份,卫生行政部门存档一份,麻醉药品及精神药品经销单位一份。表九:麻醉药品注射剂使用情况统计表医疗机构名称:期间:年月日至年月日品名规格单位批号有效期期间使用量上年度本年度原目前已现库手术用非手术库存量核定用量购买量数量用数量总计存量备注表十:麻醉药品、第一类精神药品出入库记录药品名称:剂型:规格:生产单位:单位:日期凭证号批号有效期入库验收出库结存供货/领出单位购进质量验收验收复核保管发出发药复核领用数量情况结论人人人数量人人人数量表十一:麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称:剂型:规格:单位:固定基数:日期生产单位批号有效期领回数量使用数量结存数量记录人备注说明:基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要,医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内,这个限定量称为基数。基数设定应切合实际。表十二:麻醉药品、第一类精神药品处方登记专册处方日期处方编号患者(代办人)姓名性别年龄身份证明编号病历(住院)号疾病名称药品名称规格数量处方医师发药人复核人注:麻醉药品和第一类精神药品处方,应按处方编号、年月日分年装订。麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年,第二类精神药品处方保存期限为2年。表十三:不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录报告部门:报告日期:年月日编号:品名剂型规格生产单位批号有效期单位数量不合格原因:拟处理意见:报告人:复核人:审批处理意见:审批人:审批日期:年月日(公章