家庭病床服务协议书.docx

家庭病床服务协议书患者(家属代) 同意接受 社区卫生服务中心(站)提供的(治疗性□、康复型□、舒缓照顾型口)家庭病床服务。患者(家属代)以了解 责任医师讲解的疾病情况。患者(家属代)以了解日常注意事项,理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性,尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。患者(家属代)已得到以下资料,同意医务人员讲述的注意事项。1、 家庭病床知情同意书;2、 其他应交给家属的文书;(注:当患者本人不识字或失去行为能力时,由家属代签)病人签名: (或)家属签名: 与病人关系: 本协议一式二份。 社区卫生服务中心(站)年月日家庭病床建床知情同意患者及家属:您好!欢迎您选择本社区卫生卫生服务中心(站)为您提供家庭病床服务,现将有关事宜告知如下:、收治范围:、诊断明确的老年病、常见病,出院后仍需康复的患者;、连续到医院就诊困难的患者;、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。二、建床手续:、患者或家属提出建床申请,签订《家庭病床服务协议书》;、提供患者有效的通信联络方式,确定联系人,保证联系畅通。、与责任医师约定第一次上门服务时间。三、服务内容:、医师查床服务:每周查床1~2次,病情较重者需增加查床次数,急重者随时查床;、会诊服务:疑难病症或病情危重病人,由责任医师负责联系会诊;、护理服务:护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导;、告知服务:发现病人病情变化时,负责与家属取得联系,交代病情,采取措施,及时转院;、收费标准执行物价部门的相关规定。四、您或家属的义务:、提供的病人资料情况属实;、通信方式保证准确通畅、病人病情有变化及时通知医生;、配合责任医师、护士对病人的治疗;、按收费标准支付费用;、按要求办理建床、撤床手续。家庭病床病历记录时间: 年 月 日 : 健康档案号: 患者姓名: 性别: 年龄: 患者住址: 电话: 联系人姓名: 与患者关系: 联系电话: 建床时诊断:1、 2 、 3、 4 、 家庭病床分型:治疗型口 康复型口 舒缓照顾型口主观资料(S):客观资料(0):综合评价(A):防治计划(P):责任医师签名:年月日家庭病床查床记录(SOAP记录)年月日主观资料(S)(:包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史) 客观资料(O):(包括体格检查、辅助检查) 综合评价(A):(包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后) 防治计划(P):(包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间) 其他需要说明: 与联系人沟通情况:责任医师签名年月日家庭病床撤床记录诊断:1、 2 、 3、 4 、 治疗经过:转归:痊愈口好转口平稳口转院口死亡口撤床医嘱:责任医师签名年月日家庭病床阶段小结患者建床日期: 小结日期:建床诊断:1、 2 、 3、 4 、 建床情况评估:阶段治疗经过:阶段治疗评估:好转口无变化口恶化口其他 护理干预:相关疾病的健康教育 次时间/次:20分钟□20-40分钟□小于20分钟□药物副作用及服药方法讲解 口运动的干预口患者对疾病的认知度:清楚 口不清楚口模糊口目前患者情况:目前诊断:1、2、3、4 、责任医师签字:责任护士签字:年月 日一般情况家庭病床护理病例护理评估表姓名:性别: 年龄:健康档案号:评估日期: 年 月 日资料来源:病人口家属口朋友口其他: 婚姻状况:未婚口已婚口离异口孤寡口家庭成员:父母口独居口配偶口儿子口女儿□其他口教育程度:文盲口小学口中学口 大专以上口健康知识水平:无知口一般口较高口其他:职业 民族 籍贯 经济来源 嗜好:无口烟口酒口其他口饮食:偏咸口偏淡口偏甜口偏肥腻口无偏好口其他 家居环境:整洁口凌乱□电梯□非电梯□座厕□蹲厕口公厕口空气流通:清新口浑浊口欠佳口活动空间:宽敞□狭窄口光线:充足口微弱口一般面积: 离医疗机构距离: 心理状态一、 情绪稳定口易激动□焦虑口恐惧口孤独无助口压抑口幵朗□悲哀口二、 对病情态度:积极口消极口可接受口不接受口三、对疾病认识:不理解口部分理解口完全理解口四、解决问题能力:与人商量口独立处理口听其自然口身体状况一、生命体征:T CP次/分钟R次/分钟BP/mmHg体重kg二、意识状态:1、呼之能应□不应口2、对答切题□不切题口3、定向正确□不正确口三、皮肤:完整□苍白口黄疸口潮红口发绀□水肿□脱水口皮疹■□出血点□压疮匚1:部位范围cm伤口:部位范围 cm其他:四、口腔:正常□溃疡口假牙口五、食欲:正常□食欲不振□吞咽□困难□恶心□呕吐□鼻饲[□半流食口流食口软饭口六、咳嗽:有口无口痰:有口无口易咳出口不易咳出口七、活动能力:正常□受限□水肿□疼痛□偏瘫口活动后气促:有□无□偏瘫□全瘫□(瘫痪部位)八、表达能力:正常□欠佳□差口失语口九、听觉:正常□欠佳□(左耳□右耳口)聋(左耳□右耳口)十、视力:正常□欠佳□(左眼□右眼口)盲(左眼□右眼口)十^一