学生信息确认表.doc

学生信息确认表填表说明:1、该表由学生或家长填写,请使用正楷字清楚填写,如有信息变更请在“变更后”列填写或勾选新的内容;2、标有*号的项目为必填内容,家庭成员请根据实际情况填写;3、籍贯地、出生地、户口所在地,请填写省、市、县区。学校:«学校»年级:«年级»班级:«班级»全国学籍号:«全国学籍号»安徽省学籍号:«安徽省学籍号»项目内容变更后填写说明*姓名王建以户口簿为准*性别男□男□女以户口簿为准,勾选*出生日期2010、3、5(格式“年-月-日”如:2002-06-07)*身份证件类型X□无□居民身份证□香港特区护照/身份证明□澳门特区护照/身份证明□台湾居民来往大陆通行证□境外永久居住证(勾选)*身份证号«身份证号»以户口簿为准*民族汉_______族以户口簿为准*政治面貌党员□群众□少先队员□团员□预备党员□党员(勾选)*监护人刘吉恩以户口簿为准,父亲或母亲姓名*监护人身份证号无身份证学生填写上述监护人的身份证号*户口类型«户口类型»□农业户口□非农业户口以户口簿为准,勾选*户口所在地«户口所在地»示例:安徽省利辛县望疃镇*户口所在派出所«户口所在派出所»示例:望疃派出所*曾用名«曾用名»以户口簿为准*特长«特长»根据实际情况填写*本地联系人姓名«本地联系人姓名»如实填写*本地联系人关系«本地联系人关系»□父亲□母亲□祖父□祖母□外祖父□外祖母□兄□弟□姐姐□妹妹□继父或养父□继母或养母□其他□伯父□伯母□叔父□舅父□舅母□姨夫□姨母□姑父□姑母(勾选)*入学时间«入学时间»(格式“年-月-日”,如:2012-09-01)*籍贯地«籍贯地»示例:安徽省利辛县望疃镇*出生地«出生地»示例:安徽省利辛县望疃镇*家庭住址«家庭住址»填写家庭的详细住址家庭邮编«家庭邮编»如实填写*家庭联系人«家庭联系人»如实填写*家庭电话«家庭电话»如实填写*父亲姓名«父亲姓名»以户口簿为准父亲单位«父亲单位»如实填写*父亲电话«父亲电话»如实填写*父亲民族«父亲民族»如实填写*父亲户口所在地«父亲户口所在地»示例:安徽省利辛县望疃镇*母亲姓名«母亲姓名»以户口簿为准母亲单位«母亲单位»如实填写*母亲电话«母亲电话»如实填写*母亲民族«母亲民族»如实填写*母亲户口所在地«母亲户口所在地»示例:安徽省利辛县望疃镇*学生类别«学生类别»□普通学生□视力残疾学生□听力残疾学生□智力残疾学生□肢体残疾学生□病孩□其他随班就读学生(勾选)*学区外«学区外»□是□否根据是否为本服务区,勾选*外地学生«外地学生»□是□否勾选(指户口非现在所就读学校城市的学生)*独生子女«独生子女»□是□否勾选*留守儿童«留守儿童»□否□随父母一方生活□随祖父母生活□寄宿学校留守儿童□随其他亲戚生活□独自生活(勾选)*流动人口«流动人口»□否□县内流动□本省外县迁入□外省迁入□其他流动勾选*入学方式«入学方式»□就近入学□义务教育阶段其他勾选*择校生«择校生»□是□否勾选(不是通过国家或地区统招分配的都属于择校生)*就读方式«就读方式»□走读□住校勾选*健康状况«健康状况»□健康或良好□一般或较弱□有慢性病□心血管病□脑血管病□慢性呼吸系统病□慢性消化系统病□慢性肾炎□结核病□糖尿病□神经或精神疾病□其他慢性病□有生理缺陷□聋哑□盲人