编号: 医疗纠纷和解合同医院: 患方: 签订日期: 年 月 日医疗机构名称:患方亲属代表姓名:患方亲属代表姓名:与死者关系:与死者关系:身份证号码:身份证号码:患者黄兴其于 年 月 日来医院住院治疗,于 年 月 日 分死亡。期间,医患双方因患者医疗及死亡等问题发生医疗行为争议。经医院和患者方亲属同意,医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议 ;本着当事双方自愿、平等、公平、 合法、真实和诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由双方共同遵照执行。第一条:医患双方自主协商解决该医疗争议,该起医疗行为不视为医疗事故。第二条:医院同意向患方支付人道主义援助费用 万元,协议签订支付现金 万元,余款于当日内一次性付清。 (患方向医院岀具收条)第三条:本协议生效后,医患双方因患者医疗手术等问题引起的所有争议即告终结,患方不得再以任何理由和任何方式向医院提出法律诉求、 经济补偿。不得因此事件损毁医院名誉、 对外使用该起事件的一切音像资料,否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项。第四条:本协议一式三份,医患双方各执一份,另一份由医院交主管部门备案,协议由医患双方签字盖章后即刻生效。患方签字:签注日期:医院签章:法定代表人(签章):
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