肾动脉狭窄.ppt

肾动脉狭窄刘浩据估计,RAS的患病率在高血压人群约占1%~3%,而在继发性高血压人群可达20%。在老年人群中,RAS相当常见,一项国外的研究表明,年龄>%合并RAS。筛查RAS的人群:(1)持续高血压达Ⅱ级或以上,伴有明确的冠心病、四肢动脉狭窄、颈动脉狭窄等。(2)高血压合并持续的轻度低血钾。(3)脐周血管杂音伴有高血压。(4)既往高血压可控制,降压药未变情况下突然血压难以控制。(5)顽固性或恶性高血压。(6)重度高血压患者左心室射血分数正常,但反复出现一过性肺水肿。(7)难以用其他原因解释的肾功能不全或非对称性肾萎缩。(8)服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)后出现血肌酐明显升高或伴有血压显著下降。2病因诊断:明确病因13病理生理诊断:肾血管性高血压?诊断解剖诊断:血管重建方法的选择(1)发病年龄<40岁,女性多见。(2)具有血管受累部位的症状和(或)体征(受累器官供血不足、病变血管狭窄相关体征、急性期可出现受累血管疼痛和炎症指标明显升高)(3)DUS、CTA、MRA或肾动脉造影发现特征性的病变影像(三项,每项须符合其中至少一条)纤维肌性发育不良(1)常见于中青年女性(2)病变主要发生在中远段,常延及分支(3)此类病因系原发性、节段性、非动脉粥样硬化性、非炎症性的动脉壁肌性病变所导致的中小动脉狭窄。解剖诊断DUS原理:显示肾动脉,测量血流速度及波型优点:无创,无放射线,便宜,普遍开展,无肾毒性不足:依赖操作者技术,影响因素多,敏感性欠佳,对肾动脉分支及副肾动脉狭窄的诊断价值有限CTAMRA肾动脉造影显示肾动脉主干及一、二级分支管腔、管壁、肾实质及肾动脉支架,也可显示动脉管壁钙化、夹层、斑块及出血,并根据肾实质显影时间及程度对肾功能进行大致评估,肾动脉CTA可作为无创评价RAS的金标准,其敏感性、特异性和准确性极高MRA无电离辐射,可测量肾动脉血流、肾脏灌注,大致评估肾功能,是较好的RAS无创检查方法。CE-MRA空间分辨率低,其段动脉及其以下动脉显示不够清楚。无法观察严重钙化和肾动脉支架再狭窄病变。CE-MRA应用的含钆对比剂有可能导致肾功能不全者肾源性系统性纤维化。经皮肾动脉造影术或DSA是传统诊断肾动脉解剖狭窄的金标准,该检查有创、放射线剂量较大、对比剂有肾脏毒性,如果仅用于诊断,与CTA比较基本上无优势。因此该方法主要用于计划同期行肾动脉介入的患者。肾动脉收缩期峰值流速肾门处舒张期末流速肾动脉和腹主动脉的峰值流速比值肾动脉和段动脉峰值流速比值肾动脉和叶间动脉峰值流速比值双侧肾脏阻力指数差值收缩早期加速度收缩早期加速时间(狭窄区域)(狭窄下游)直接指标、PSVEDVRARRSRRIR正常:<100cm/sRAS>50%:PSV>150cm/sRAS>60%:PSV>180cm/s在不伴随明显的肾脏结构性病变的情况下:RI<、EDV>150cm/s提示肾动脉重度狭窄,狭窄率>80%;RI>,即使狭窄率>80%,EDV也不一定>150cm/s许多研究以RAR>,用以诊断≥60%的RAS,其敏感度为92%~95%,特异度为88%~90%。Zeller等[18]用RAR>>70%的狭窄,特异度仅为60%(44/73),但敏感度为100%(37/37),阳性预测值为56%(37/56),阴性预测值为100%(44/44)该指标反应了血流速度的动态变化,即狭窄处流速升高和其下游动脉流速降低。对于内径减少>50%的RAS,SouzadeOliveira等报道RSR是最好的指标,其最佳阈值为5间接指标ATACΔRI目前对于内径减少≥70%的RAS,多数学者倾向于AT≥,AC<3m/s2。目前认为虽然RI的测量较AT、AC更为可靠,但对RAS的诊断价值有限,因为肾内动脉的RI值与患者的年龄、心率、主动脉瓣膜功能及肾实质本身病变等因素都有关系,具有明显的个体差异,所以现在更多地应用肾内动脉ΔRI这一指标,该指标不适用于双侧RAS。Zeller等[18]报道应用双侧肾内动脉的ΔRI>>70%的肾动脉狭窄,敏感度为77%(34/40),特异度为99%(72/73),阳性预测值为97%(31/32),阴性预测值为89%(72/81)超声诊断RAS的标准:PSV>180cm/s,RAR≥;AT><300cm/s,肾动脉主干与段动脉阻力指数之差>。肾段动脉阻力指数可能有预测疗效的价值,,术后肾功能改善及高血压控制可能性低.