宿城区医疗机构再注册登记申请表.doc

宿城区医疗机构再注册登记申请表.doc宿城区卫计委行政许可申请表申请项目 宿城区洋北镇医院张庄门诊部医疗机构再注册登记申请单位 宿城区洋北镇医院张庄门诊部申请日期 宿城区卫计委制填表说明一、 本表用于申请宿城区医疗机构执业许可到期后再次申请注册登记。二、 填写此表前,请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。三、 本申请表的内容应当准确完整,不得涂改,否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印(建议中文用宋体小4号字,英文用12号字)或复印。四、 申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列,装订成册,并加盖骑缝印。五、 申请单位填写完毕,将申请表和所附材料送交宿城区卫计委窗口。医疗机构注册登记申请单位宿城区洋北镇医院张庄门诊部医疗机构地址宿城区洋北镇张庄村盛园小区北门邮编223800联系人徐晓东电话84620995原医疗机构执业许可证有效期2017年09月02日至2017年09月01日所附材料:(请在所提供材料前的□内打“J”)01、宿城区医疗机构再注册登记申请表;02、更换医疗机构执业许可证报告;3、医疗机构中请执业登记注册书;04、更疗机构用房产权证明或者使用证明;5、医疗机构建筑设计平面图;6、资产评估报告;7、医疗机构科室设置名称、床位开设情况报告;8、医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录(含姓名、性另IJ、出生年月、专业、职称等);9、聘用医护人员、卫生技术人员名单(含姓名、性别、出生年月、专业、职称等);10、保疗机构通讯、供电、上下水道、消防设施、电梯等工程年检合格证;11、环保、消防等部门的相关检查合格文件。木申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效,符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此所造成的一切后果。申请单位(签章) 法定代负责人(签字)2017年05月25日 2017年05月25日