甲方:(母亲)(父亲) 乙方: 上海市脐带血造血干细胞库 上海市干细胞技术有限公司 邮编:地址:上海市虹桥路1191号9楼 上海市干细胞技术有限公司系由上海市红十字会、上海市血液中心等机构经过上海市国 资委、上海市卫生局、上海市工商局、上海市科委等委办批准共同出资组建成立的带有慈善 性质的高新技术企业,其管理下的上海市脐带血造血干细胞库是经国家卫生部卫医发(2001) 225号和(2005)69号文批准,并已获得中华人民共和国血站执业许可证,是上海唯一具有 开展脐带血采集、制备、检测、冻存、选择、发放等资质的法定机构。 甲乙双方经自愿平等协商,依据《合同法》及相关法律法规,就甲方将其孩子的脐带血交由 乙方进行约定的技术处理和储存事宜达成如下一致协议: 一、共同声明 在签署本《脐带血造血干细胞储存协议书》的同时,甲乙双方已就以下脐带血造血干细胞医 学领域的现状和发展前景中的相关问题达成如下共识: ,但并非每一个人都会患上这些疾 病,因此储存脐带血造血干细胞是一种防患于未然的“保险”行为。 ,保存一百多年的细胞仍具有活性,骨髓造血干细胞已有几十 年的保存历史,医学史上已有脐带血造血干细胞保存15年后仍有活性且用于临床移植 成功的实例;但因为人类医学尚没有充分的时间去证实脐带血造血干细胞能储存多长时 间而不丧失其活性,所以不能保证甲方所保存的脐带血造血干细胞永远不丧失活性。 ,鉴于脐带血取自母亲与子女相连的脐带 和胎盘且包含有子女的造血干细胞,其所有权应由母亲和子女共有,其医学利益的最直 接受益人应为子女。考虑到子女刚出生时尚不具备民事行为能力,则此时脐带血造血干 细胞所有权由甲方作为其法定监护人代为行使;甲方之子女在符合我国有关民事权利能 力和民事行为能力的法律规定时,则应由其本人当然享有。该权利人有权转让该项权利 或许可其他家庭成员及无血缘关系的第三方使用该份脐带血造血干细胞,也可以由合法 的继承人依法继承。 二、委托服务内容 ,应提供甲方脐带血 收集组一套(内含脐带血采集袋、母血采集管和采集记录单各一份),专用于甲方分娩 时由甲方交给相关的医护人员进行脐带血采集。 、相关检测、干细胞分离、程序降温、长期冷冻储存、建档与保管 的服务。 三、储存期限 ,理论上脐带血 造血干细胞可以长期在深低温的环境中储存,故双方同意,正式储存期为20年,自孩 子出生日期之次日起算。 ,双方希望续约的,则另行协商签订书面的续存协议,甲 方应依照新的收费标准缴纳续存费用。 四、费用 (以下统称“处理费”):人民币5,800元。用于采集材料、 运输、相关检测、干细胞分离、程序降温、冷冻等,甲方应于本协议签署之日向乙方 一次性全额支付。 :每年每袋人民币800元。 :按每年支付每袋人民币800元。 :一次性缴付10-15年费用的,给予保管费5%的优惠;一次
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