低血钾高血压综合症的鉴别诊断.doc

同济大学赵家胜主任微访谈精选:低血钾高血压综合症的鉴别诊断2013-06-1722:53来源:丁香园作者:丁香园通讯员字体大小:  同济大学内分泌科赵家胜主任低血钾高血压综合症(hypokalemic hypertensive syndrome)是临床工作中的常见病症,通过手术或某些特殊药物治疗能达到根治或显著改善病情,关键是找出病因,加某种药物能够明显缓解病情,起到四量拨千斤的功效。应丁香园邀请,同济大学附属同济医院内分泌科@赵家胜主任 于6月6日做客微访谈,在线与大家探讨了“高血压伴低血钾鉴别诊断”。赵家胜主任对内分泌的基础理论和专业知识掌握全面,擅长糖尿病的综合治疗,垂体、甲状腺、肾上腺及其它内分泌代谢性疾病的诊治。对高血压合并低血钾疾病的鉴别和诊治有丰富经验。以下是本次微访谈精彩内容汇总:万古长青:高血压和并长期低血钾应从哪几方面考虑病因,确定病因后如何治疗?赵家胜:临床上,高血压伴低血钾是比较常见的问题,需仔细询问发病年龄、家族史、是否使用过利尿剂、甘草等药物,体格检查尤其要注意是否存在性发育异常,腹部有无血管杂音等体征,结合必要的实验室检查方能查明原因,采取相应治疗措施。鉴别诊断时需考虑以下病因:一、原发性高血压。患者使用排钾利尿剂或由于其它原因如呕吐、腹泻、合并糖尿病酮症酸中毒时均可能发生低血钾,除去病因、补充氯化钾等治疗即可。对于诊断为原发性高血压的患者,如果小剂量利尿剂即可诱发低血钾者,要当心原发性醛固酮增多症的可能。二、原发性醛固酮增多症(原醛)。原醛并不少见,估计占所有高血压患者的5-10%,多数患者并非因低钾麻痹而就诊,主要表现为难治性高血压,亚洲患者低血钾比较常见。对下列高危人群需考虑原醛可能:伴有自发性或利尿剂诱导的低钾血症的高血压患者;难治性高血压患者;中重度高血压患者(血压>160/100mmHg);早发的高血压(发病年龄<20岁)或有原醛家族史的患者;伴肾上腺偶发瘤的高血压患者。原醛的诊断包括三个步骤:,血浆醛固酮/肾素活性比值(ARR)>20,同时醛固酮>15ng/dL,进入下一步;:4小时内静脉输注生理盐水2000ml,盐水输注后醛固酮<5ng/dL,基本可排除原醛,>10ng/dL基本可确立原醛诊断,5-10ng/dL之间,不肯定,也可能是特醛症;:所有患者均行肾上腺薄层CT扫描。年龄<40岁,原醛症状明显,单侧孤立的低密度大腺瘤(>1cm),对侧肾上腺形态正常者,可考虑单侧肾上腺切除。许多病例肾上腺CT可显示正常、单侧肾上腺肢体增粗、单侧小腺瘤(<1cm)或双侧大腺瘤,对这些患者需要行双侧肾上腺静脉采血(AVS),判定为单侧病变者(醛固酮瘤APA或原发性肾上腺增生PAH),首选单侧肾上腺切除;判定为双侧病变者(特发性醛固酮增多症IHA)选用药物-盐皮质激素受体拮抗剂(螺内酯或依普利酮)治疗。家族性醛固酮增多症(FH)比较罕见,分为2型。Ⅰ型FH又叫糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA),发病机制是由于同源染色体之间遗传物质发生不等交换,编码11β-羟化酶的基因和编码醛固酮合成酶的基因之间形成一嵌合基因,11β-羟化酶基因启动子3′端(对ACTH有应答)融合到醛固酮合成酶基因的5′端编码序列当中,这种嵌合基因在肾上腺皮质束状带异位表达,受ACTH调控,而不受血管紧张素Ⅱ