肿瘤内科护理查房*一般情况:姓名:项金均年龄:82入院时间6月11日住院号451073职业:离休干部诊断:中医:肺癌病肺脾气虚 西医:左肺癌放疗后*主诉:发现肺内占位近1年,反复左胸背部酸痛9月余月余*简要病史患者2009年体检发现左上肺小结节,定期随访,:,肺恶性肿瘤考虑。建议穿刺;患者拒绝穿刺,临床诊断:肺癌。-“左肺癌”放疗,,期间患者出现腔隙性脑梗塞,予停用爱必妥,予氯氧喹胶囊2片3/。左胸背部酸痛,程度较轻,可忍受,口服志苓,背部疼痛一度消失,*,感活动后乏力明显,予奥施康定口服后头晕、便秘严重,,伴左前胸隐痛,服用加巴喷丁片后疼痛一过性好转。昨日患者再次疼痛加剧,伴左上臂酸痛,无发热、头晕头痛、恶心呕吐、咳嗽咳痰等其他不适,为进一步诊治。*简要病史既往史:既往高血压病史30年,现口服络活喜片5mg口服1/日联合倍他乐克片25mg1/日控制血压冠心病病史30余年,现口服欣康片1颗1/日、波利维1片口服1/日抗血小板聚集、阿托伐他汀片20mg1/日稳定斑块;1961年甲状腺癌手术、放疗,现口服优甲乐片2片口服1/日;前列腺增生20余年,现保列治1片及哈乐片1片口服睡前;无过敏史*入院查体:T:℃P:84次R:19次/分BP:114/69mmHgW:58kgNRS:2分神清,精神软,对答切题,伸舌不偏,瞳孔等大等圆,,光反射灵敏,颈静脉无怒张,颈部可见横行手术疤痕及放疗后瘢痕,愈后可,浅表淋巴结未及肿大,两肺呼吸音低,未闻及明显干湿罗音,HR84次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛、反跳痛,双下肢不肿,舌淡胖,苔白,脉细。*简要病史心理与社会:离休干部,经济条件好。交往一般,育有五子对疾病重视,及时就医能通过医学报刊、书籍了解疾病知识*:5、7、26,予奥施康定片10mgq12h+加巴喷丁1片2∕日联合止痛治疗。NRS评分3-:5、7、26予加用西乐葆200mg2∕日,NRS评分2-3分*病情记录*
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