个案护理查房.doc

护理教学查房记录地点:护士办公室、重症室病区:207主查人:A护士(N3总专业护士)指导者:B护士(N4总专业护士)参加人员:C护士(N3护士长)、D护士(N2)、E护士(N2)、F护士(N1)、G护士(N1)、H护士(N1)、I护士(N1)、J护士(N1)记录人:D护士查房目的:(内容及情况纪要):A护士:最近我病区一周收治的病人中抑郁症的比较多,共5例,自杀企图明显,有喝农药的,有服大量安眠药的、有上吊未遂的,如果不能及时发现患者的病情变化,采取有效防范措施,不仅给患者带来极大地痛苦,同时,也给临床护理工作造成极大困难,因此,今天进行抑郁症的护理查房,旨在提高年轻护士护患沟通能力,良好有效的护患沟通可以帮助护士改善护患关系,更好的收集资料,为治疗和护理提供依据,使患者早日康复。今天查房病人是XX床某某某住院号:xxxxxx。下面请责任护士I护士介绍病史及护理问题。I护士:患者,某某某,48岁,女性,安徽巢湖人,小学文化,已婚,务农,诊断:心境障碍(抑郁发作)。因“发作性情绪低,悲观、想死7年”由其儿子伴首次于2014年X月X日由家属陪伴步入病房。患者7年前出现头晕,四处检查均未查出原因,逐渐出现情绪低,有想死的念头,在当地医院服药治疗。近半月来整日愁眉苦脸,自觉高兴不起来,无精打采,注意力不集中,对什么事情都不感兴趣,自卑,现不能做农活,认为自己什么都做不好,感觉自己处处比不上别人,遇事往坏处想,不想跟人说话,入睡困难,吃不下饭,觉得活着没意思,不如死了算了,余片“安定”,,5日后出院。家人为进一步治疗送入我院。入院时接触被动、不语,哭泣,自杀行为风险评分为10分。入院时体检:T:℃P:72次/分R:18次/分BP:120/80mmHg,体重65kg;意识清楚;瞳孔左右等大,对光反射存在;五官功能无异常;口腔粘膜、舌、牙龈、牙齿无异常;心、肺、腹部无异常;四肢活动无异常;皮肤无异常;神经系统无异常。身体无导管。既往史、过敏史、家族史:无异常精神检查:心境低落:情绪低落,兴趣丧失,乐趣丧失、无用感思维迟缓:主动言语少认知功能障碍:注意力障碍意志活动减退:被动、消极意念躯体症状:睡眠障碍、食欲减退实验室检查:无特殊。主要治疗:精神病护理、一级护理、普食、心理治疗、工娱治疗、行为观察和治疗、抗精神病药物治疗监测、精神科监护及西酞普兰10㎎QD1、。行MECT治疗,已做2次。目前病情:患者住院第8天,表现独处、少语,接触困难,愁眉苦脸,时有哭泣,总是一个人躺在床上或坐在角落里发呆,不与人说话,也不参加病房的工娱活动,饮食在督促下勉强每餐约一两,近3天每晚睡眠在3-4小时。自杀行为风险评分仍为10分。A护士:该患者入院以来一直表现情绪低、少语,沟通困难,心理护理无法进行,现在我们去床边,由责任护士I护士先和患者进行沟通。场景:重症室患者床边护士:某某某,你好,你睡眠好不好?:摇头。I护士:情绪好点了吗?患者:摇头。I护士:你还有什么问题吗?患者:有些事记不得了。I护士:是做电休克的原因,会好的。患者:病好不了。I护士:病会好的。患者:摇头。I护士:你有什么想法啊?患者:摇头。A护士:(护士上前靠近患者,握住患者的手)某某某你好,我是宗护士,我们都是这个病房的护士,现在来是对你进行查房,目的想帮助你解决困扰你的问题,好吗?如果你不想说话,我和你交谈时,你可以用点头或摇头表示,行吗?患者:点头。A护士:昨晚睡得怎样?患者:(患者沉默)A护士:(等待……,递杯水给患者,以眼神鼓励患者)患者:(声音低沉)就昨晚睡得好一点,前面一直睡不好。A护士:那证明治疗还是有效果的。患者:做电休克治疗后不舒服,人很难受。护士:很难受吗,哪里不舒服?:说不出来,反正不舒服,有的事也不记得了,不想再做电休克了,明天不想做了。A护士:有的事不记得是做电休克后暂时的,一般一个月左右会恢复记忆的,如果继续做会睡得更好。不舒服可能是你以前重来没有做过电休克治疗,比较害怕,是一种主观感觉的不舒服,你有具体的不舒服症状吗?没有,经过你这么一说,好像是好点了。A护士:那在没治疗前,你的主要症状是什么?患者:睡不好,老是觉得自己没用,想些不好的事。A护士:那么我们现在具体谈谈你的睡眠情况,如果我们把睡眠分成0到100分,入院时你的睡眠很差,为0分,那么现在,你自己想一想你的睡眠可以打多少分?患者:30分。A护士:你期望到达多少分?患者:90分吧。A护士:是什么让你改变的?患者:是电休克吗?A护士:是的。那昨晚你的睡眠已经好些了,还会想那些不好的事情吗?患者:好像记不清了。A护士:那么是不是比之前老想