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（审计专用,注意留存）.doc锡林郭勒盟城乡大病救助“爱心工程”和重特大疾病慈善医疗救助申请表患者姓名: 申请人姓名: 与患者关系: 邮编: 联系电话: 联系地址: 就诊医院: 申请须知一、 本表由患者本人或监护人(直系亲属)作为申请人如实填写,由患者所在旗县(市、区)民政局、慈善途会留存并完善,以备核查。二、 救助对象1、 城乡低保对象、农村“五保”供养对象、重度残疾人、孤儿;2、 低收入家庭(指家庭成员人均收入在当地最低生活保障标准两倍以内(含两倍))患20种疾病患者;3、 其他特殊困难家庭,指因自然灾害或其他突发事件、患重大疾病等造成生活特别困难的家庭。三、救助病种(一) 对城乡低保对象、农村牧区五保对象、城镇“三无,,人员、孤儿不设病种限制。(二) 对城乡低收入家庭重病患者和当地政府规定的其他特殊困难人员实施医疗救助,必须是患20种疾病重大疾病患者。救助的20种疾病为:儿童急性白血病和先天性心脏病、终末期肾病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重度精神疾病、艾滋病机会4生感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢瞬i细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂。四、救助标准救助对象因患上述疾病住院治疗而产生的大额医疗费用,扣除现行医疗保障制度及接受其他社会救助后,所余个人负担费用超过5万元的,确实自付困难需要救助者,由“大病救助基金”根据患病情况按50%-80%的比例救助,具体比例视其支出数额和困难程度由旗县市(区)政府(管委会)结合实际确定。医疗机构是指卫生部I1确定的定点医疗机构O患者姓名性别出生年月电话所患病种就诊医院申请人姓名电话户籍住址实际住址困难类型□低保□五保 □低收入家庭□三无□