计划生育技术服务医疗文书门诊医疗文书（首页）门诊医疗文书.doc

计划生育技术服务医疗文书门诊医疗文书（首页）门诊医疗文书.doc计划生育技术服务医疗文书门诊医疗文书(首页)门诊医疗文书姓名 性别 出生年丿J 民族 婚姻状况 职业 联系电话或住址 过敏药物名称 手术名称 服务机构名称 宫内节育器取出手术知情同意书由于以下原因(请在相应原因上打“J')我自愿要求取出宫内节育器O使用年限已满O出血/月经异常o绝经半年以上O腰酸、腹痛、白带增多O计划妊娠O宫内节育器位置异常O希望更换其他避孕措施O其他 同时,通过咨询我了解到:取器时间以月经干净后3-7天内(此期间不同房)为宜,特殊情况(出血过多等)可随时取出;需要继续避孕者术后应尽快釆取避孕方法。更年期(围绝经期)的妇女应在绝经后半年至一年内取器。取器吋可能有一定困难,会出现取器失败,宫内节育器断裂、残留,子宫穿孔、感染、出血等,必要吋需住院手术;少数人可能岀现手术并发症。我也了解到,该服务诂有抢救药品和预案,万一发牛手术意外,医务人员会按技术规范给予医疗服务,最大限度地保证我的安全;我和我的家属予以理解并会积极配合治疗,事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。结合本人情况,同意施行宫内节育器取岀手术。受术者签名: (家属关系 ) 医牛签名: □期: 年月日 日期: 年月13咼危:(是占)宫内节育器取出手术记录表姓名 年龄 岁职业 初诊U期 年 月 口家庭住址: 电话 主诉 现病史 月经史:经期/周期/天经量:多屮少痛经:无轻重末次月经: 年 月 U婚育史:未婚已婚孕次/产次 / 阴道分娩 剖宫产 现有子女 男—女末次妊娠终止口期: 年—月—日末次妊娠结局: 哺乳:是、否( 个月)避孕史:末次避孕方法: 避孕失败原因: 既往病史:药敏史:体格检查:体温°C脉搏次/分 血压mmHg心肺肝腹部其他妇科检查:外阴阴道宫颈子宫位置大小质地 活动度附件其他辅助检杳:血常规白带常规:清洁度滴虫念珠菌妊娠试验其它F超 诊断: 处理: 医生签名: 年—月—口取出日期: 年 月 山取器原因: 取岀时期:月经净后 天,本次经期第 天、人流吸宫术后即时、钳刮后即时、屮引清宫术后即时、哺乳闭经:否、是( 个月)、其它: 术中情况:子宫 位宫腔深度: cm宫颈扩张:未扩从号扩张至 号手术:顺利困难(详述):出血:有无:少、量大于ml 腹痛:无有(轻、屮、重)宫内节育器种类:尾丝:无有襌状尾丝取出宫内节育器形态:正常异常(嵌顿散开断裂下移残留其他)术中特殊用药及处理: 术后处理:(是否): 预约随访口期: 年 月 U手术医生签字: 年 月 口辅助检查报告粘贴单页数 姓名 科别 住院号 检杏日期 检杏项目及结果注:检查项目及结果标写于报告单上方空白处,正常范围用蓝笔、阳性用红笔书写。计划生育技术服务医疗文书门诊医疗文书(首页)门诊医疗文书姓名 性别 出生年刀 民族 婚姻状况 职业 联系电话或住址 过敏药物名称 手术名称 服务机构名称 咼危:(是台)人工流产(负压吸宫、钳刮)知情同意书经介绍,我已了解到人工流产(负压吸宫、钳刮术)是指避孕失败后意外妊娠的补救措施,是通过手术终止妊娠的方法。通过咨询我了解到:人工流产(负压吸宫、钳刮)是一种比较简使、安全的手术终止妊娠的方法,具有手术时间短、岀血较少、术后恢复快的特点。但是术中、术后可能会出现一些手术风险,如人流综合征、出血,少数人可能发生吸宫不全、漏吸、子宫穿孔,偶有羊水栓塞发生,术后可能偶发宫颈黏连、闭经或不孕等情况,当然我已明白医生都会采取有效措施尽可能避免这些情况的发生。我也了解到,该服务站有抢救药品和预案,万一发生手术意外,医务人员会按预定方案给了医疗服务,最大限度保证我的安全;我和我的家属表示理解,并会积极配合治疗。事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。同时,医生已和我讨论过有关术后采取适宜的避孕方法等问题。根据木人情况,我同意施行人工流产(负压吸宫、钳刮术)手术。医生签名:日期 年月FI受术者(或家属)签名:家属与受术者关系FI期 年月日编号: [Rj危:是 占人工流产(负压吸宫、钳刮)手术记录表姓名住址主诉年龄职业就诊日期:年 月U既往病史•药敏史:月经史:初潮年龄岁经期天周期天经量(多屮少)痛经(无、轻、中、重)末次月经年月廿婚育史:未婚已婚孕次产 次现有了女 男女哺乳:否是(个月)末次妊娠终止LI期年月 U末次妊娠结局避孕史:末次避孕方法避孕失败原因:体格检查:体温:°C脉搏:次/分 血压/mmHg心肺肝脾其他妇科检杏:外阴阴道宫颈了宫位大小质地活动度附件腹部压痛(如有,部位 )其他辅助检杳:血常规出血时间凝血时间白带常规:滴虫念珠窗清洁度尿妊娠试验B超显示胚囊盲径mm其它诊断:医牛签名: 年—月 日手术口期: 年—月—口 手术名称:负压吸宫术钳刮术手术情况:了宫 位子宫大小 宫腔深度:术前 cm术后 cm宫颈:未扩扩张—号至