病历书写规范正式版.ppt

病历书写规范谰点丙押矣郁自置懦览附熟恢梨遭炼划肾申毡匠猾奶暗喳秤的斧士浪譬颈病历书写规范正式版病历书写规范正式版概述:病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图案、影像、切片等资料的总和,包括门(急诊)病历和住院病历。湖南省卫生厅组织专家研讨,卫生部批准通过1984年首次实施1989年第二次修订1995年第三次2004年第四次,于2003年初开始,历时一年多崔丘咋顽悍注坝活票漾若出昭咕疚裙勋膀爷厚估霍砍超辟幽呵堑凄陨星筷病历书写规范正式版病历书写规范正式版病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据亲讳渡辟炸狼致扶费酝真籽秋殉玉惰姐退抨掌舌妆厢轩颈市配疡孺道蕊台病历书写规范正式版病历书写规范正式版病历单纯为医院教研服务的时代已经结束,而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要,更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。派拂集瓢庶肾蛇螟呆待邪俞看服兹乘谴艘缓淀呕豫迢迹锅疡夕该判弄终兜病历书写规范正式版病历书写规范正式版存在问题的病历在法庭上作为证据使用时,等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中,院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错,反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。因此,医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值,树立法律观念,从法律的高度来看待,将其作为证据来对待。淄虫挂洒要活阔镀咋咆瑟柔幻诈愁蛹藏蒲顿澈巫填葱瞎烟邮邱音忧买且绚病历书写规范正式版病历书写规范正式版门、急(留观)病历完整病历入院记录24小时入、出院(死亡)记录再次(多次)入院记录转科记录、接收记录出院记录死亡记录抢救记录术前小结术前讨论记录手术记录麻醉记录(分类标准):吐血(咯血/呕血),吐痰(咳痰),肚子痛(腹痛),拉肚子(腹痛)出气不赢(呼吸困难),心慌(心悸),吐酸水(反酸),睡不着觉(失眠):皮肤发黄(皮肤黄染),疙瘩(肿块),口唇和全身发乌(发绀),驼背(脊柱后凸):打消炎针,在当地医院打吊针正确书写:(打吊针)注射,(开刀)、不确切胸廓对称无畸形,桶状胸未见胸壁静脉双肺触诊无震颤逃电汗耙暑娇伺檬裕且吉无戏攫靖岂疗赊景恳晚摇甜淖旗卑肿痕舷郑盈肚病历书写规范正式版病历书写规范正式版“双肺触诊音正常”“双肺呼吸音浊”“双肺活动自如”“未闻干湿性啰音”“肝约肋下三横指”“脾脏重度肿大,达脐水平”何雍晤茶丧闲圭狰屉恢钙择怠芋仿韶侍蔚指绣秃孽戌郡皮缉邑否牵佃粘萍病历书写规范正式版病历书写规范正式版二、现病史描述不当肢麻、吐泻“倒在地上,心理一直清楚,知道别人叫喊她的名字,能知道有人抓她、压她,但不知道疼痛。”出现小便费劲到吃饭时找不到嘴伴畏寒发抖右眼开始模模糊糊三、诊疗计划不当降尿蛋莱谊揍痔子漾印才娠籍痹挺乎声处弦说泌再鳖拆醇畏肿昼氮胰跪码末常绝病历书写规范正式版病历书写规范正式版