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病历书写规范江苏省病案管理专业委员会委员周雪莲猪蛰踩厢架蜕答橙朵毕邪胞丸肺陈形辞踞集亿豁葵准钮遍脯雅禹宣越菇曲江苏省病历书写规范江苏省病历书写规范病历首页主要诊断选择一种疾病为主要诊断肿瘤诊断首次确诊肿瘤为主要诊断其他诊断与主要诊断相关的诊断死亡原因直接导致死亡的原发病抢救成功病情稳定24小时计成功一次手术操作手术、诊断治疗性操作肿瘤随诊肿瘤随诊期限大于5年压姐门逮胰羹膝灼弓吕夺射耪衣拐魁干典组擒蚀喝遏遍滋搏迅袭哨拂逆谓江苏省病历书写规范江苏省病历书写规范疾病诊断初步诊断入院时的诊断一律写初步诊断入院诊断主治医师首次诊断为入院诊断修正诊断入出院诊断不符合要修正诊断注明修正诊断日期并签名“补充诊断”“最后诊断”均不必书写用红笔写在病史末页中线左侧嚏梦奄篷管孙太筷秽华衡盘地丫柱讫舆拣径仆坝舵稽昌砾上相伞福礁蔚泳江苏省病历书写规范江苏省病历书写规范病程记录首次病程记录8小时内完成内容包括:病史特征初步诊断诊断依据鉴别诊断诊疗措施术前病程记录术前一天记录内容包括:手术指证禁忌症手术时间手术名称麻醉方式术中可能发生意外的应对措施主刀医师或第一助手记录或审签术后病程记录主刀医师或第一助手于手术后即时书写内容包括手术时间麻醉方式术中诊断手术简要经过引流物名称术后特需注意事项术后3天内有主刀医师查房记录术后病理诊断倍温怨寥祁戍恋泡弄剧霉迭绳趁赊戴满均脆义厕疲邱糖灿壳傀嘘踌眺锭硝江苏省病历书写规范江苏省病历书写规范病程记录抢救记录指病情危重生命体征不稳定需立即抢救者6小时内据实补记内容包括危重病名称主要病情抢救起始时间具体措施抢救结果记录时间要具体到时、分有科主任或付主任以上医师主持抢救并签名危重病程记录病情变化及时记录注明时间病重患者病程记录每天至少一次有生命体征记录有具体应对措施时间要正确到时分上级医师查房记录对疑难危重抢救病例必须及时有科主任或副主任以上医师查房记录有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称时间步骤结果及患者一般情况有无不良反应术后注意事项操作医师签名糯逆纳藩切疚骋年轻贿责壬岳拐为计静扎横兢郧仁目膊锈瞄副鱼千寻港较江苏省病历书写规范江苏省病历书写规范病例讨论疑难病例讨论对确诊困难疗效不佳病例必须进行讨论不需另立专页紧接病程记录不可综述方式记录科主任红笔签名术前讨论记录甲、乙类手术特殊手术术中扩大手术范围新开展手术必须讨论记录方式同疑难病例讨论内容:术前准备手术指证手术方案注意事项愈后估计麻醉及术中术后可能出现的意外及防范措施死亡病例讨论讨论在一周内完成发言纪要可用综述方式记录用“死亡病例讨论记录”专页记录蹭芝嫌昆错充澎栋鸟印户反苯闪涌屉神首埃敷咆葵器缕冶王剪啊蔫跋缨蛾江苏省病历书写规范江苏省病历书写规范同意书手术治疗特殊检查特殊治疗医疗美容应履行告知义务详尽填写“同意书”手术同意书包括:术前诊断手术时间手术名称手术风险并发症特殊检查(治疗)同意书包括:检查(治疗)项目目的风险及并发症医疗美容同意书包括:治疗的适应症禁忌症医疗风险注意事项勒强愈猫颐辽墒钢予袍盛久街告全氧南壮耗希薛忧中蹭波员竿钠反准顽妈江苏省病历书写规范江苏省病历书写规范输血同意书严格掌握成份输血适应症同一成份输血超过24小时再输血要再次签订“输血同意书”不同成份输血每次均要签订“输血同意书”术中输血“手术记录”记录出血量输血量输血前要有“二对半”“梅毒”“艾滋病”监测“输血记录单”有核对双签名有条形码每次输血均要记病程记录保户棵氦妆肆前揭介旦笨引雷裂针苇喂慌惫澡哨巳务肃捉电闻浙都呻甄巢江苏省病历书写规范江苏省病历书写规范授权委托书同意书由患者近亲属或其法定代理人关系人签字的应有“授权委托书”“授权委托书”包括委托人和被委托人的身份证复印件“授权委托书”用专页填写完整身份证复印件粘贴在“授权委托书”背面“授权委托书”与有关同意书同时保存于病历镐埃并关冠坞慢卡介桓帅纵啤歧稳舱讳铭臃堕映资堕莉漏亩振挟汤搂孪鸯江苏省病历书写规范江苏省病历书写规范重大缺陷字迹潦草难以辨认不能通读有2处以上明显涂改有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误使用无电子签名的电脑Word文档打印病历诊断不确切依据不充分主治医师查房记录无对新入院、危重、疑难病人进行重点检查与讨论及审签危重疑难病例缺科主任或付主任以上医师查房分析病情和进一步诊疗意见和审签氟歹日孽椒涡赴宰氦艇扔凡坏境页押箔拐副枪坟笼琅蒙陡影雍肄硒绕妇杯江苏省病历书写规范江苏省病历书写规范