2015尚蓝轩执业医师助理医师考试课程内分泌系统讲义0901资料.doc

第九章泌尿系统损伤大纲 1. 肾损伤(1 )病因(2 )病理(3 )临床表现(4 )诊断(5 )治疗 2. 前尿道损伤 3. 后尿道损伤第一节肾损伤一、病因及病理 1. 病因——了解。(1 )闭合性损伤——最多见。(2 )开放性损伤:弹片、枪弹、刀刃。(3) 肾本身病变: 肾积水、肾肿瘤、肾结核等, 有时极轻微的创伤, 也可造成严重的“自发性”肾破裂。(4 )医疗操作损伤:肾穿刺等。 2. 病理(1 )肾挫伤:轻微,可自愈——大多数。(2 )肾部分裂伤。(3 )肾全层裂伤:症状明显,后果严重,均需手术治疗。(4 )肾蒂损伤: 大出血、休克,常来不及诊治就死亡。(5 )晚期: 持久尿外渗——尿囊肿; 血肿、尿外渗——组织纤维化,压迫肾盂输尿管交界处——肾积水; 部分肾实质缺血、肾蒂周围纤维化压迫肾动脉——肾血管性高血压。二、临床表现 1. 休克:严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤。 2. 血尿:肾挫伤较轻;严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿,并有血块阻塞尿路。【注意】血尿与损伤程度不成比例,如肾蒂血管断裂、损伤性肾动脉血栓形成、肾盂广泛撕裂、输尿管断裂或凝血块阻塞时,可无明显血尿。 3. 疼痛:腰腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时,出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时可出现肾绞痛。 4. 腰腹部包块:肾周血肿及尿外渗——局部肿胀。 5. 发热:血肿和尿外渗——合并感染,甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎,伴有全身中毒症状。三、诊断 1. 病史、临床表现及体检。 2. 血、尿常规:尿中含多量红细胞;血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血,白细胞增多提示有继发感染。 3. 特殊检查(1)B 超。(2 )静脉尿路造影:如未显影,做选择性肾动脉造影。(3) CT ——曾是首选! MRI 。四、治疗 1. 紧急治疗:纠正休克,同时明确有无合并损伤,做好手术探查的准备。 2. 保守治疗(1 )绝对卧床休息 2~4 周。肾损伤后 4~6 周肾挫裂伤才趋于愈合。恢复后 2~3 个月不参加体力劳动。(2 )密切观察生命体征、血尿浓度及血红蛋白和血细胞比容。腰部包块有无增大。(3 )补充血容量,必要时输血。(4 )预防感染。(5 )止痛、镇静和止血药。 3. 手术治疗(1 )手术指征: ①开放性肾损伤; ②严重休克经输血、输液仍不能纠正; ③合并腹内脏器损伤者; ④腰部包块逐渐增大; ⑤血尿逐渐加重,血红蛋白及血细胞比容逐渐下降。(2 )手术方法——易理解。肾损伤程度选择术式 A. 肾裂伤范围比较局限肾修补术 B. 肾血管损伤或损伤阻塞肾血管肾血管修补术 C. 肾一极严重损伤和缺血肾部分切除术 D. 肾广泛裂伤无法修补,或肾蒂血管损伤不能缝合,对侧肾正常者肾切除术 E. 开放性肾损伤、伤口漏尿并严重污染、伤后时间较久, 有严重尿外渗或并发感染清创引流术(3 )并发症的治疗: ①腹膜后尿囊肿或肾周脓肿——切开引流; ②恶性高血压——肾血管修复或患肾切除术; ③输尿管狭窄或肾积水——成形术或肾切除术; ④持久性血尿——选择性患侧肾动脉栓塞术。第二节前尿道损伤一、病因及病理 1. 病因——骑跨伤。 2. 病理(1 )尿道挫伤——仅有尿道水肿和出血。(2 )尿道裂伤——尿道周围血肿和尿外渗,愈合后引起瘢痕性尿道狭窄。(3 )尿道完全断裂——因尿道断端退缩、分离,血肿较大,可发生尿潴留。用力排尿则发生尿外渗。二、临床表现 1. 尿道出血:即使不排尿也可见尿道口滴血。 2. 疼痛:会阴部。 3. 排尿困难或尿潴留:因尿道水肿和疼痛致括约肌痉挛,发生排尿困难;尿道完全断裂时,则可发生尿潴留。 4. 会阴部血肿、瘀斑:引起会阴和阴囊肿胀及蝶形血肿。 5. 尿外渗:并发感染,则出现脓毒血症。如开放性损伤,尿液可自皮肤、肠道或阴道创口流出,形成尿瘘。三、诊断 1. 病史和体检。 2. 导尿插入导尿管,留置导尿一周以引流尿液并支撑尿道。注意:如一次插入困难,不应反复试插,以免加重创伤和导致感染。 线——尿道造影:尿道断裂时可见造影剂外溢。四、治疗 1. 不同程度尿道球部损伤的不同处理【 TANG 】题干处理尿道海绵体严重出血立即压迫止血,抗休克,尽早手术。尿道球部挫伤或轻微裂伤抗感染及对症尿道球部裂伤保留导尿管引流 2~3周尿道部分裂伤,尿道口流血较多、排尿困难、导尿失败、会阴部血肿或尿外渗耻骨上膀胱造瘘术撕裂严重或断裂,会阴及阴囊有血肿及尿外渗经会阴尿道端端吻合术,并引流血肿及尿外渗。 2. 并发症——尿道狭窄的处理: 轻者——尿道扩张; 严重——经尿道内切开或切除狭窄部瘢痕组织,亦可经会阴部切口行瘢痕切除加尿道吻合术。第三节后尿道损伤一、病因及病理 1. 病因——骨盆骨折。 2. 病理:骨盆骨折时,尿生殖膈突然移位,使薄弱的膜部尿道撕裂,