冠心病诊疗指南.docx

此文档收集于网络,如有侵权请联系网站删除2013年欧洲心脏病学会(ESC,EuropeanSocietyofCardiology)发布了最新的稳定性冠状动脉疾病(stablecoronaryarterydisease,SCAD)的管理指南(下称“指南”),为该领域的诊疗规范作出较详细的推荐,本文将对该新指南进行简要解读。一、病理生理及概念首先指南指出SCAD的病理生理机制为:①斑块相关的心外膜动脉阻塞;②正常或有斑块动脉局限或弥漫的痉挛;③微血管功能障碍;④既往急性心肌缺血和 (或)冬眠心肌导致的左心室功能不全。结合病理生理的机制,概念上该指南的 SCAD不仅局限于既往所指的稳定性心绞痛,同时也包括急性冠脉综合征 (ACS)稳定后无症状或症状稳定的情况及痉挛导致的静息发作的心绞痛。因此,SCAD的人群范围亦随之而扩大:①现有稳定性心绞痛或其他和冠状动脉病变相关的症状,如呼吸困难;②已知以往有冠心病症状,现经治疗后症状消失且需要定期随访;;④虽首次报告冠心静息心电图及心肌坏例如微血管功能不全③虽首次报告冠心病症状,但通过病史采集明确既往已有类似症状发生病症状,但能被归为急性冠脉综合症低危人群,例如现无胸痛、心衰,死标志物(首先肌钙蛋白)无异常。无冠状动脉粥样硬化狭窄的病人,或者冠脉痉挛的病人也纳入在内。二、诊断和危险分层评估传统胸痛包括典型心绞痛、非典型心绞痛和非心绞痛性胸痛,通过胸痛表现结合患者年龄、性别、症状特征来评估患者罹患SCAD的验前概率(pre-testprobability,PTP)大小,并根据流行病学调查结果及临床特征将PTP划分为三档,低度怀疑一PTPC15%,中度怀疑—PTP在15%至85%之间,高度怀疑一PTP》8%。新指南指出,检查手段的选择取决于患者罹患该病的可能性大小,强调 PTP可决定是否进一步检查及采取何种检查手段,同时根据该可能性及即将进行的检查手段敏感性和特异性,决定是否进行该项检查。然后根据检查结果产生出病人的冠心病可能性。(一)、诊断1、 检查手段的评价和推荐所有具有可疑症状的患者,在排除持续不稳定性心绞痛后,常规行静息心电图(I类推荐,C级证据)、血液生化(首选肌钙蛋白)、静息超声心动图(I类推荐, B级证据)、选择性胸部X线检查,同时评估患者的一般情况、并发症及生活质量。新指南提到运动心电图检查的敏感性为45%〜50%,特异性为85%〜90%;而运动负荷影像学检查特异性略低,约为80%,敏感性较高,约为70%〜90%。作为SCAD的初始诊断手段,运动心电图(ECG)推荐用于未接受抗缺血治疗可耐受运动的中等可能性( PTP15%〜65%)患者(I类推荐,B级证据)患者考虑为缺血性心肌病引起胸痛,如左心室功能尚可( LVEF>50%),贝U评估患者罹患SCAD的验前概率,低度怀疑者可能为其他疾病或者功能性冠脉疾病,中度怀疑者选择非侵入性检查手段,高度怀疑者直接进行危险分层和药物治疗,有条件者可施行侵入性冠脉造影。2、 冠状动脉CT(CTangiography,CTA)新指南强调适当的设备(至少 64排CT)、患者选择以及患者准备对医师选择 CTA有重要提示作用。其敏感性高而特异性相对较低, 建议用于SCAD中低可能性(PTP15%〜50%)患者的排除诊断(Ila类推荐,C级证据)。同时,对于中低可能性患者,如负荷