护理文件书写规范.ppt

护理文书的书写规范1编辑版ppt什么是护理文书?●是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括:体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单(护理记录单㈠㈡、专科护理记录单)、病人入院护理评估单、监测单、出入量记录单、手术清点记录单、POCT记录单等。2编辑版ppt护理文书的意义●是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。●是医疗文件的重要组成部分。●是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。●是护理质量的重要内容。●是教学、科研的重要资料。3编辑版ppt护理文书书写规范的学习目的★提高书写质量,规避法律风险。4编辑版ppt《医疗事故处理条例》中华人民共和国国务院令第351号自2002年9月1日起施行★第二条医疗事故,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。5编辑版ppt《医疗事故处理条例》★第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。6编辑版ppt《医疗事故处理条例》●护理病历成为医疗文件中具有法律效应的重要文件。●患者有权复印相关的各项护理记录。7编辑版ppt一、《病历书写基本规范》卫生部2010年3月1日起印发《病历书写基本规范》,其中:第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。8编辑版ppt一、《病历书写基本规范》第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。9编辑版ppt一、《病历书写基本规范》第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。10编辑版ppt