工伤保险待遇申请表姓名性别社会保障号码单位名称联系人联系电话统一社会信用代码工伤部位工伤时间工伤认定书编号申请认定时间认定时间劳动能力鉴定结论编号鉴定时间伤残等级护理等级申请待遇项目(勾选)□医疗费发票张□住院伙食补助费□统筹地外就医交通费发票张□一次性伤残补助金□统筹地外就医住宿费发票张□一次性医疗补助金□统筹地外就医伙食费□辅助器具费□一次性工亡补助金□丧葬补助金□伤残津贴□生活护理费□鉴定费是否因第三人原因造成工伤□是□否单位垫付项目1、已垫付金额:元2、已垫付金额:元3、已垫付金额:元支付账户信息(个人)开户银行户名银行账号结果送达方式(勾选)□自取□网上自助查询□短信送达(填写手机号码:)□邮寄送达(填写邮寄地址)工伤职工签名年月日单位意见(盖章)年月日社保经办机构核定意见经办人:年月日备注:。,由社保经办机构留存。
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