留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测登记表文件.docx

留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测登记表文件.doc导尿管相关尿路感染监测登记表一、基本资料科室床号病人姓名性别      年龄岁  住院号入院日期:年月日出院日期:年月日留置尿管日期:年月日拔管日期:年月日入院诊断:插管类型:乳胶导尿管□ 橡胶导尿管 □ 膀胱造瘘导尿 □抗返流导尿管其他集尿袋类型:普通集尿袋                     主管医生□精密集尿袋导尿管更换频率:尿道口清洁:频次:二、留置尿管原因1 次  周次 /日清洁方法:集尿袋更换频率:  1 次  天1、危重、休克需监测尿量□2、昏迷3、存在尿失禁4、存在骶尾部褥疮5、会阴部有损伤 6、下腹、盆腔器官手术□7、截瘫8、其他:三、监测资料是否发生尿管堵塞: 1 否2 是□ 处理方法:膀胱冲洗: 否 □ 是 □冲洗频次:次 /日 膀胱冲洗品种:抗菌药物使用种类、剂量、天数四、医院感染资料医院感染:是□否□感染日期:                年月   日感染依据: 1、泌尿系感染症状3、尿常规5、尿液颜色异常浑浊□2、体征4、尿培养脓性6 、其他□易感因素: 1、糖尿病2、昏迷、躁动 、免疫抑制剂 □5、WBC 计数<、手术7、肿瘤 □ 8、其他(请注明) :距留置尿管前最近一次尿常规结果: 时间 结果:1 1病原学检查:是 □ 否 □送检日期年     月      日标 本 名 称 :果:五、导尿管拔管指征评估1、是否每日评估留置尿管的必要性:是2、导尿管拔管指征评估表。病   原   体 :□ 否 □药 敏 结评估内容 评价结论评 估日期评估内容       评价结论   评 估日期可 尿 尿 密 尿 拔 更 继 拔 管自 管 管 闭 路 除 换 续 日期主 阻 脱 系 感 尿 尿 留排 塞 出 统 染 管 管 置 留 置尿  尿  密  尿 拔  更 继 拔 管可自 管  管  闭  路 除  换 续 日期主 阻  脱  系  感 尿  尿 留排 塞  出  统  染 管  管 置留 置尿 破 征坏 兆评估人签字:尿 管天数尿         破  征坏  兆评估人签字:尿 管天数评估内容 评价结论