河北省公共场所卫生许可证申请表.docx

受理编号:冀卫受字()第号受理日期:年月日受理日期:年月日河北省公共场所卫生许可证申请表申请单位(签章),申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和标准,确知其享有的权利和应承担的义务。,应使用工商部门依法核准的名称全称。,建议中文使用四号字,英文使用12号字,所有外文均应译为规范中文;,不需申明的事项请注明“无”,不得空项,填写内容应完整、清楚、不得涂改。单位名称注册地址邮编生产经营地址邮编法定代表人/负责人身份证号联系人电话传真建筑面积经营面积经济性质职工人数从业人数申请卫生许可项目所附材料:(请在所提供材料前的□内打“√”)□□□□、平面图和卫生设施平面布局图□□(使用集中空调通风系统的公共场所,还应当提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告)申请单位保证书本单位谨此确认,申请表所填内容及所附资料均真实、合法,无虚假成份。如有不实,本单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。申请单位:(签章)法定代表人:(签字)年月日年月日河北省公共场所卫生许可证变更申请表敬告1、所附资料均应使用A4规格纸张打印。2、本表申报内容不得空项,不需申明的事项请注明“无”。申请单位地址邮政编码联系人联系电话传真卫生许可项目卫生许可证号申请变更内容及理由:需说明的有关问题提供变更项目相关资料和文件:(请在所提供材料前的□内打“√”)□1.《卫生许可证》原件□,本申请表所填内容及所附资料均真实、合法,无虚假成份。如有不实,本单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。申请单位:(签章)法定代表人:(签字)年月日年月日河北省卫生厅制