健康评估知识点总结资料.doc

1 第一章绪论健康评估:动态地收集和分析病人的健康资料,以发现病人对自身健康问题在生理,心理,社会和精神等诸方面的反应,确定其护理需求,从而作出护理诊断的过程。主观资料:通过与评估对象会谈获得的资料。包括:评估对象的主述,其他工作人员述诉,评估对象健康状况的描述。客观资料:通过身体评估或借助医疗器械所获得的有关资料。视触叩听第二章问诊症状:通过问诊获得的资料为主观资料,其中病人感受到的不适或痛苦的异常感觉或病态改变如头痛、乏力、恶心等称为症状。体征:通过体格检查所发现的异常征象称为体征。一、发热学习内容及目标?发热的定义病因临床表现问诊要点相关护理诊断与合作性问题相关知识 1 :体温的定义体温: 通常指的是身体内部的温度,又称为体核温度。特点: 温度较皮肤温度高且稳定。成人正常体温范围及平均值(一)定义发热:在致热源作用下, 或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱,使机体产热增加,散热减少,体温升高超过正常范围,称为发热。要素一:病因要素二:作用部位要素三:作用结果(二)病因 1、感染性发热:各种病原体 2、非感染性发热(1)无菌性坏死物质吸收:手术热(2)抗原抗体反应(3)内分泌与代谢障碍:甲亢(4)皮肤散热障碍:广泛皮炎 2 (5)体温调节中枢功能失常:颅脑外伤(高热无汗) (6)自主神经功能紊乱:绝经期发热(三)临床表现 1. 临床分度以口腔温度为例低热 - ℃中等热 - ℃高热 - ℃超高热 ℃以上?人体最高的耐受热为 - ℃?高达 43℃极少存活 2 .热程急性发热:病程两周以内长期发热:发热持续两周以上 3. 发热的临床过程与特点( 3 个阶段) 体温上升期特点:产热>散热,体温升高上升形式:有骤升和缓升临床表现: 皮肤苍白无汗,畏寒或寒战高热期特点:产热和散热趋于平衡体温持续在较高状态持续时间:因病情和治疗效果而异临床表现:皮肤潮红灼热,呼吸和心率加快,寒战消失、开始出汗并增多体温下降期特点:散热>产热体温恢复正常退热方式:骤降(出汗易休克)和渐降临床表现:皮肤潮红,血压可轻度↓ (6种) 发热时绘制于体温单上的体温曲线的类型称为热型稽留热驰张热间歇热回归热波状热不规则热 3 稽留热:体温持续在 39-40 度以上达数天或数周, 24小时波动范围不超过 1度。常见于大叶性肺炎弛张热:体温常在 39度以上, 24小时波动范围超过 2度,但都在正常水平以上。常见于败血症间歇热:体温骤升达高峰后持续数小时,又骤降至正常水平;无热期可持续 1 天至数天,如此高热期与无热期反复交替出现。常见于急性肾盂肾炎回归热:体温骤升至 39度或以上,持续数天后又骤降至正常水平,高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。见于霍奇金病波状热:体温渐升达 39度或以上,持续数天后又渐降至正常水平,数天后体温又渐升,如此反复多次,又称为“反复发热”。见于布氏杆菌病不规则热:发热的体温曲线无一定规律见于结核病、支气管肺炎等伴随症状 :大叶性肺炎、败血症、疟疾等。 :麻疹、流行性出血热、钩体病等。 :大叶性肺炎、流感等。 :局部感染、淋巴结核、白血病 :肝胆感染、疟疾、白血病、淋巴瘤 :流行性出血热、重肝、败血症、血液病等。 :败血症、风湿热、痛风。 :麻疹、猩红热、水痘、风湿热等 :先发热后昏迷——乙脑、流脑等;先昏迷后发热——脑出血、中毒等(四)问诊要点 1. 发热的临床表现特点:起病缓急,原因或诱因,持续时间,发热程度与热型, 以及伴随症状等 2. 发热对病人的影响:有无食欲低下,恶心,呕吐,持续发热者有无体重下降, 高热者有无谵语、幻觉等意识改变,小儿高热有无惊厥,以及体温下降期大量出汗者有无脱水等。 3. 有无与发热相关的疾病史或诱发因素:既往有无结核病、结缔组织疾病、疟疾等可引起发热的病史,有无传染病病人接触史以及药物过敏史等。 、治疗与护理经过:有无用药,药物种类、剂量及疗效;有无采取降温措施、所采取的措施及其效果。(五)护理诊断 1、体温过高:与病原体感染有关;与体温调节中枢功能障碍有关 2、体液不足:与体温下降期出汗过多或液体量摄入不足有关 3 、营养失调:低于机体需要量与长期发热所致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关 4、潜在并发症:惊厥 5、潜在并发症:意识障碍 4 三、水肿(Ed ema) 要点: 1、 definition& classification 定义) 2. clinical manifestations 临床表现 3、 nursing assessment (护理评估) 4、 nursing diagnosis