压疮护理查房资料.doc

一例压疮病人的护理查房患者王江权, 男性, 58岁, 农民。患者于 10 年前出现语言不清, 四肢活动不灵活, 经检查确诊为“小脑萎缩”,以后症状渐加重,四肢活动不能保持平衡,近一年出现四肢无力、活动受限。前天受凉后出现发热、咳嗽等不适症状,痰少不易咳出,咳嗽无明显时间规律,在当地服药治疗无好转,出现高热、咳嗽加重,上述语言四肢症状进一步加重, 故来我院, 收住。查体: T3 7 .4℃P 136 次/分 R2 2 次/分 Bp1 30/8 0mmHg 神志清楚双侧臀部可见大片破皮、褥疮面积约 15cm*15cm ,溃疡期。汪益玲压疮的定义是指局部组织长时间受压, 血液循环障碍, 局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。张纯洁根据压疮的发展过程及轻重程度不同,可分为三期: 1. 淤血红润期为压疮初期,受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛,但皮肤表面无破损,为可逆性改变 2. 炎性浸润期红肿部位继续受压,血液循环仍旧得不到改善,静脉回流受阻, 受压皮肤表面颜色转为紫红, 皮下产生硬结, 表皮出现水疱。水疱极易破溃,显露出潮湿红润的创面,病人感觉疼痛。 3. 溃疡期静脉血液回流严重受阻,局部淤血导致血栓形成,组织缺血、缺氧。轻者浅层组织感染, 脓液流出, 溃疡形成, 病人感觉疼痛加重; 重者坏死组织发黑, 脓性分泌物增多, 有臭味。感染可向周围及深部扩展, 常达骨骼, 甚至造成败血症。护理措施叶曹煜 1 、一期压疮皮肤完整, 且无苍白变化的皮肤, 常在骨隆突处皮肤出现局限发红区。这个部位出现疼痛、变硬、表皮软, 与周围的组织相比, 发热或发凉。* 第一期对于肤色较深的个体可难以鉴别,显示个体处于危险中。处理:加强翻身与检测皮肤情况,避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润, 发红区皮肤不可加压按摩, 有效改善受压部位的微循环。可使用泡沫敷料盖于骨隆突处。【方案 1】——用生理盐水清洁受影响部位的皮肤, 待干燥, 应用透明簿膜粘贴在发红和容易受到摩擦力的部位,以减少摩擦力。——粘贴透明簿膜敷料如无卷边和脱落, 通常约 1 周左右更换, 如有渗液流出或卷边,应及时更换【方案 2】——用生理盐水清洁受影响部位的皮肤,待干燥; ——用水胶体敷料或泡沫敷料覆盖; —— 5 天左右更换或粘贴不牢固时更换。【方案 3】——在皮肤发红部位使用赛肤润,通过改善皮肤的营养增加皮肤耐受; ——喷晒在皮肤发红部位,用手指轻轻涂抹均匀; ——每班或需要时再次使用该患者主要采取定时翻身与检测皮肤情况,使用气垫床,保持床单位清洁干燥,对发红部位使用赛肤润刘爱华 2 、二期压疮部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡,并且有一个粉红色的创伤部位, 无组织脱落, 也呈现为一个完整的或开放的、破裂的充血性水疱。表现为有光泽或干燥的表浅溃疡, 没有组织脱落或擦伤。* 青肿表示可疑的深部组织损伤。处理: 【小水疱(直径小于 5mm )】未破的小水疱要减少和避免摩擦,防止破裂感染。——生理盐水清洁伤口,纱布轻轻擦干; ——粘贴透明簿膜敷料或水胶体敷料,约 5-7 天水疱吸收后才将敷料撕去; ——如果出现渗液增多、水疱增大需及时更换其他敷料。【大水疱(直径大于 5mm )】——使用碘伏消毒伤口, 在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱; ——用无菌纱布或棉签挤压干净水疱内