妇产科护理个案.docx

上海医药高等专科学校护理个案学生姓名 汤佳丽 班级 G140105 学号 G140105035 实妇幼保健院科室个案名称 GDM 指导老师 陛数 护理系上海医药高等专科学校护理专业护理病史记录I护理评估单般资料姓名:张健性别:女年龄:42病室: 9病区朴:36住院号:257019民族:汉籍贯:上海 宗教:无婚姻:已婚职业:职员文化程度: 本科?职工医保个体医保 自费其他入院日期时间::25通知医生时间::08入院诊断记录:G3P1,孕38+2周,疤痕子宫(前次剖宫产史),GDM,高龄产妇时间::?步行扶轮椅平车从何处入院:急诊?门诊转入其他二、护理病史主诉:孕38+2周,入院待产。现病史:G2P0,平素月经规则, 4-6/28夭。LMP:,EDC:,停经40+大自测尿HCG阳性,孕4+月自觉胎动至今。孕期我院建卡,规则产检,羊水穿刺染色体分析未见明显异常,B超畸形筛查无异常,胎儿心超提示三尖瓣轻度反流, 建议新生儿随访。:--,糖化血红蛋白:%,糖化白蛋白:%、遂营养科就诊,饮食运动控制饮食,血糖控制可,,。孕妇诉孕期顺利,血压正常,无头痛、头晕、视力模糊、皮肤瘙痒等症状。:单胎,ROA,双顶径:99mm,头围:327mm,脐动脉A/B:,股骨长:70mm,胎盘:后壁,厚:37mm,n级。羊水指数:115。四项指标:8分。估计胎儿体重:3882-3861g。胎儿颈旁见脐血流。 +2周,孕妇无腹痛腹胀,无阴道流血流液,觉胎动如常,因计划剖宫产,门诊拟“ G3P1,孕38+2周,疤痕子宫(前次剖宫产史),GDM,高龄产妇,BMI>24”收治。既往史:健康状况一般,BMI>24否认心、肝、肺、肾等重大疾病史;无食物药敏史。有预防接种史1999年剖宫产史,无其他手术外伤史。否认输血史婚育史:22岁结婚,1-0-1-0,,健康,外院;2012年早孕人流,手术顺利,外院。月经史:14岁,4-6/28天 末次月经:2015年07月23日经量:中痛经:否个人史:无疫水,无疫地接触史,无烟酒嗜好。家族史:无家族遗传病史。三、护理评估生活情况及自理程度饮食营养:牙齿:?正常义齿缺损口腔粘膜:?完整充血破溃出血白斑{增加量开始时间:进食:?正常较前减少量营养状况::?体胖