血透室绩效考核方案.doc

富裕县人民医院2014年院感考核细则----透析室考核项目考核内容扣分标准分值一、制度建设及组织管理;科室院感监控小组监控情况1、医院感染相关制度健全,制度、措施落到实处。2、医院感染相关法律法规、院感相关文件、感控科下发通知要求齐全。无制度扣1分,一人不知晓扣1分。院感相关法律法规、文件通知不全扣1分。4分(22分)3、每月对科室感染预防与控制工作进行自查,每周自查一次,每月将自查结果向院感科反馈,自查出缺陷,提出整改措施、效果评价并持续改进。4、感控科每月对临床科室按照考核细则进行督导检查及考核,临床科室应对感控科检查内容进行记录,记录在上级督导检查记录本上,如科室接到存在问题反馈单,需根据存在问题制定整改措施及落实效果。无自查记录扣1分,自查内容流于形式扣1分,无整改措施及效果评价各扣1分,无上级督导检查记录扣1分,无整改措施及效果评价扣1分6分5、科室院感监控小组成员、职责知晓;每月召开小组会议、,。无会议记录扣1分,(时间、地点、参加人、主持人。内容:预防控制措施、抗生素使用情况、消毒隔离方面的问题、实际解决了何问题、上级下发文件、通知、要求的传达、反馈存在问题、整改效果、下一步工作重点、要求等)4分6、主任、护士长积极配合感控科工作。7、按时参加医院感染管理例会及医院感染管理委员会会议。不配合感控科工作扣1分。8、院感监控小组定期组织全科人员学习控制院内感染相关知识,每月培训一次,内容全面、有学本。参加院、科两级培训人数大于2/,,,。,、科室院内感染病例按时上报,有登记、分析。“医院感染病例24小时上报。科室院内感染病例不及时上报、填写不完整扣2分。无登记扣1分,无分析扣1分,(感染率、漏报率是否超标,抗生素使用情况,消毒隔离无菌技术方面的问题,患者自身因素,预防与控制措施)。2分10、血透室应定期组织业务学习,内空包括:透析基本原理,血透析器性能及评价,消毒剂的理化特性及贮存、使用方法、残存消毒剂导致的副作用,透析用水标准及监测,透析充分性,查笔记、提问;2分12、提问院感相关基础知识,能熟练掌握,发生职业暴露后能及时上报。一项回答不上扣1分。2分二、医院感染控制(42)1、布局和流程应当满足工作需要,符合医院感染控制要求,区分清洁区和污染区。具备相应的工作区,包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、配液室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。2、医疗区洗手设施为非触摸式,使用洗手液,擦手纸巾或干手设施。3、做好标准预防,防止职业暴露,正确执行七步洗手法4、体温表一人一用一消毒,用后500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟,捞出用清水冲洗,晾干备用。5、止血带一用一消毒8、透析准备室无菌物品与污染物品分别放置,正确使用无菌物品,注明打开时间,打开后24小时有效。7、使用中的碘酒、酒精密闭保存,每周更换2次,容器每周灭菌2次。一项不符合要求扣1分18分8、湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按要求消毒、更换,湿化液应用无菌水,每日更换。9、持物钳保存方法正确,干罐4小时更换,戊二醛消毒液按照说明书使用10、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液超过2小时不得使用,注明打开时间11、启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用,注明打开时间12、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌;置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开,注明打开时间,使用时间不得超过24小时13、治疗车、操作台物品排放有序(上层清洁,下层污染)14、治疗车、换药车应配快速手消毒剂15、无菌物品包装正确,按灭菌日期依次放入专柜,在有效期内使用16、一次性物品使用后处理符合要求,特别注意锐器置锐器盒中17、拖把、扫帚分别固定悬挂,标识清楚18、生活、医疗垃圾分开防渗放置(生活垃圾用黑袋、医疗垃圾用黄袋),医疗废物应有暂存处19、透析室每天定时用循环风紫外线进行空气消毒,记录完整。地面、物体表面清水湿式擦拭,遇体液、血液污染时随时消毒。记录完整。禁止使用化学消毒剂擦拭显示屏幕。一项不符合要求扣2分24分20、工作人员应每年一次定期体检,;操作时必须注意消毒隔离,加强个人防护,必要时进行免疫接种。21、进入血液净化室应更工作衣裤、戴口罩、换鞋、帽子,严格洗手;上机操作时必须戴口罩、帽子、手套。22、初次透析的患者需进行HBV、HCV、HIV、梅毒感染的相关检查,每半年复查1次。23、传染病患者血液净化在隔离净化间或固定区域内进行,固定床位,专机透析