居民死亡医学证明模板.doc

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居民死亡医学证明（推断）书

_ 省(自治区、直辖市)_ _市(地区、州、盟)_ _县(区、旗)
行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□
第
一
联
填
写
单
位
存
根
死者姓名

性别
1eq \o\ac(□,√)男，0未知的性别
2女，9未说明的性别
民族
　 族
国家或
地区
中国
有效身份
证件类别
1eq \o\ac(□,√)身份证,2户口簿,3护照 4军官证,5驾驶证 6港澳通行证,7台湾通行证 9其他法定有效证件
证件
号码

年龄
岁
婚姻
状况
1未婚,2已婚, 3eq \o\ac(□,√)丧偶
4离婚, 9未说明
出生
日期
年 月 日
文化
程度
1研究生,2大学,3大专
4中专,5技校, 6高中
7初中及以下
个人
身份
11公务员, 13专业技术人员, 17职员
21企业管理者, 24工人, 27农民, 31学生
37现役军人, 51自由职业者, 54个体经营者
70无业人员, 80eq \o\ac(□,√)离退休人员, 90其他
死亡
日期
年 月 日
时 分
死亡
地点
1eq \o\ac(□,√)医疗卫生机构,2来院途中,3家中 4养老服务机构,9其他场所,0不详
死亡时是否处于妊娠期
或妊娠终止后42天内
1是， 2eq \o\ac(□,√)否
生前
工作单位
户籍
地址

常住
地址

可联系的
家属姓名

联系
电话

家属住址
或工作单位

致死的主要疾病诊断
疾病名称（勿填症状体征）
发病至死亡大概间隔时间
I. (a)直接死亡原因
　
　
(b)引起(a)的疾病或情况
　
　
(c)引起(b)的疾病或情况
　
　
(d)引起(c)的疾病或情况

　
（促进死亡，但与
导致死亡无关的其他重要情况）
　
　
生前主要疾病
最高诊断单位
1三级医院, 2eq \o\ac(□,√)二级医院, 3乡镇卫生院/社区卫生服务机构,
4村卫生室, 9其他医疗卫生机构, 0未就诊
生前主要疾病
最高诊断依据
1尸检,2病理,3手术, 4eq \o\ac(□,√)临床+理化 5临床, 6死后推断, 9不详
医师签名
　
医疗卫生
机构盖章
填表日期： 年 月 日
(以下由编码人员填写) 根本死亡原因:
ICD编码：