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护 理 个 案
学生姓名
班 级
学 号
实习医院
科 室
个案名称
指导老师
云 南 省 肿 瘤 医 院
（昆明医科大学第三附属医院）
护理病史记录
Ⅰ护理评估单
一、一般资料
姓名
性别
年龄
科别
床号
住院号
民族
籍贯
宗教
婚姻
职业
文化程度
职工医保
个体医保
自费
其他
入院日期时间
入院诊断
入院方式： □步行 □扶轮椅
□ 平车
从何处入院：
□急诊
□门诊
□转入
其他
二、护理病史
病史简述：（主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、过敏史、遗传史、妇科须包括月经史、婚育史、绝经史）
三、护理评估（生活情况及自理程度 ）
1、饮食营养：
牙齿：□正常 □义齿 □缺损
口腔粘膜：□完整 □充血 □破溃
增加量

□出血

□白斑
进食：□正常

□较前

开始时间：
营养状况：身高

cm

减少量
体重

kg

发育：□体胖
普食

□消瘦
咀嚼困难：

□吞咽困难

□呛咳

饮食

半流质

饮水量
流质
嗜好： □咸 □甜 □酸 □辣 □无
2、排泄情况：
大便：□正常 □失禁 □腹泻 次 /d □便秘 □柏油便 □便血
小便：□正常 □失禁 排尿次数 次 /d ml/ 次 □尿潴留 □尿血 □膀胱刺激症
3、 其他：
肢体：□正常 □骨折 □残缺 □瘫痪 义肢：□左 □右
活动方式：□下地活动 □床上活动 借助工具：□拐杖 □轮椅
自理：□全部 □部分 （进食 穿衣 沐浴 入厕） 依赖：□沐浴 □入厕
活动：□正常 □活动后疲乏 □活动后心慌气短 □活动后疼痛
体位：□自主 □患侧卧位 □强迫体位 □半卧 □坐卧 □半卧位 □平卧位
□俯卧位 □侧卧位
睡眠 / 舒适：□正常 □无法入睡 □早醒 睡眠 h/ 晚 纠正方法：
个人 / 家庭：对疾病的认识：□完全认识 □部分认识 □不认识
态度：□正确对待 □很重视 □忽视 其他
4、心理社会：□平静 □忧郁 □害怕 □忧愁 □无助 □焦虑 □依赖
5、就业状态：□固定职业 □丧失劳动力（长期 短期）
6、住院顾虑：□无 □经济问题 □自理能力 其他
四、护理体检
生命体征： T
℃、P
次 /min
□规则 □不规则
、R
次 /min BP
mmHg
意
识：□清醒