拔牙知情同意书.docx

清德口腔
拔牙知情同意书
姓名： ___________ 性别： _________ 年龄： ________
尊敬的病友及家属：
感谢您对本院的信任！为了更好的为您服务，让您尽快得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的就医权和知情权，请仔细阅读以下内容：
疾病介绍和治疗建议：
医生已知我患有▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
需要在麻醉下进行（是、否）
手术潜在风险：
●在拔牙过程中 , 医生需要综合分析患者的身体状况 , 以利于决定是否实行拔牙术和拔牙时间。 如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责：
药物及麻醉过敏史、手术史；
血液病 ( 血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) ；
全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等；
口腔恶性肿瘤及放疗史；
处于月经期或妊娠期哺乳期；
●在实行牙拔除术时，一般无并发症 , 但因病员个体差异 , 局部解剖结构异常变化等原因 , 有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌
窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症 , 如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。
●我理解治疗后如果我不遵循医嘱，可能会影响效果。
患者病史和身体情况：
拔牙术是口腔颌面外科手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体情况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。划“√”表示。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负责。
（ 1）有无拔牙史（有
无）
（ 2）有无药物及麻醉过敏史（有
无）
（ 3）有无血液病（血友病，血小板减少性紫癜，白血病，贫血等）
（有
无）
（ 4）有无心脏病，高血压，肝脏病，肾脏病，糖尿病，甲亢，口腔恶性肿瘤等疾病（有
无）
（ 5）是否处于月经期或妊娠期（有
无）
（ 6）是否空腹（有
无）
（ 7）是否正处于急性炎症期（是
无）
（ 8）是否长期服用抗凝药物（常见为肝素或阿司匹林）
（是
否）
（ 9）是否有心理及精神疾患（是
无）
患者知情：
●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、 此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、 可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
●我同意在操作过程中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。
●我理解我的操作需要多位医生共同进行。
●我并未得到操作百分之百成功的许诺。
●我了解在拔牙手术后需