护理文书书写规范及质量控制.ppt

护理文件书写规范与质量控制
主讲:
2019年3月22日
*
1
精选课件
一、护理文书常见问题分析
（一）体温单常见问题
（二）医嘱单常见问题
（三）输液卡常见问题
（四）护理记录常见问题
2
精选课件
（一）体温单常见问题
与病人实际情况不相符
未按规定时间测量，甚至测几秒凭经验估计，以致数据误差较大。
大小便次数与护理记录或实际不符，住院号填错，修改诊断不及时，24 h出入量不准确，与实际不符。
3
精选课件
（一）体温单常见问题
格式不规范
入院、出院、死亡、转科等表述不当，或格式不妥。（如不能超过40 ℃以下，竖破折号占两个小格等）；灌肠后排便、手术日数（特别是2次以上手术）、物理降温、体温不升等。
项目填写不全，记录不准确。如儿科未量身高。
4
精选课件
（一）体温单常见问题
漏项
如大小便、体重、血压等
漏画频次
5
精选课件
（二）医嘱单常见问题
执行医嘱时间未具体到分钟
医生开医嘱的时间与实际不符，护士未予指出而是错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现超医嘱前执行；
护士在执行临时医嘱时，没有正确记录执行时间，尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。
6
精选课件
（二）医嘱单常见问题
执行无效医嘱
医嘱应由有处方权的医师开写，无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
7
精选课件
（二）医嘱单常见问题
执行口头医嘱不规范
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应即刻据实补记医嘱，护士填执行时间，并签名。
8
精选课件
（二）医嘱单常见问题
皮试结果未记录。
9
精选课件
（二）医嘱单常见问题
皮试结果记录时间不准确。
10
精选课件