12安全评价样稿.doc

卷12、安全评价
目 录
12-1安全监督计划书
12-2目标承诺书
12-3现场勘验临时设施验收立案表
12-4基础安全评价
12-5主体安全评价
12-6装饰装修安全评价
12-7建筑工程完工安全综合评价
某某建筑
某某项目部
安 全 评 估 报 告
编制:
审核：
同意：
编制日期： 年 月 日
××× 年度
新乡市建设工程项目安全生产评价表
（基础施工阶段）
工 程 名 称：
安全报监编号：
施 工 单 位：
填 报 日 期：
新乡市住房和城镇建设局
填表说明
1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查核定，并将评价情况报各级建设行政主管部门或其授权建设工程安全监督管理机构（部门）审查立案。
2、“安全管理”关键评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”关键评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。
3、各分项检验评分表均采取JGJ59-99标准，并作为附件备查。检验评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59-99评分方法进行换算；多人对同一项目检验评分时，应按加权评分方法确定分值。
4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产情况进行概括性评述，指出关键问题，提出改善意见。
5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写相关内容。
6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权建设工程安全监督机构（部门）各一份。
工程名称
工程地址
建设单位
责任人
电话
监理单位
责任人
电话
施工单位
责任人
电话
分包单位
责任人
电话
项目责任人
项目责任人证书及安全考评证书
电话
安全责任人
安全考评证书号
电话
项目监理
责任人
电话
工程造价
建筑
面积
结构
层数
开工时间
计划完工时间
安全评价内容
内容
序号
评价内容
标准
扣分标准
施工单位
评分
监理单位
评分
1
工程报监情况
10
未办理报监手续扣10分
未办理意外伤害保险扣10分
2
安全管理
20
实施JGJ59-99扣分标准及评分措施
3
文明施工
20
实施JGJ59-99扣分标准及评分措施
4
施工用电
20
实施JGJ59-99扣分标准及评分措施
5
基坑支护
15
实施JGJ59-99扣分标准及评分措施
6
施工机具
10
实施JGJ59-99扣分标准及评分措施
7
安全帽、
安全带、
安全网
5
安全帽、安全带、安全网不符合标准每发觉一处，扣1分
不戴安全帽或不正确戴安全帽有一个扣1分
合 计
100
施工单位自我评价意见
监理单位
评价结论
安全监督科（室）审核
情况
建设工程安全监督机构立案情况
××× 年度
新乡市建设工程项目安全生产评价表
（结构、装饰施工阶段）
工 程 名 称：
安全报监编号：
施 工 单 位：
填 报 日 期：
新乡市住房和城镇建设局
填表说明
1、此表在建设工程结构、装饰施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查核定，并将评价情况报各级建设行政主管部门或其授权建设工程安全监督管理机构（部门）审查立案。
2、各分项检验评分表均采取JGJ59-99