住院病案首页部分项目填写说明.doc.doc

1 住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求(一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的, 仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》( 国中医药发〔 2001 〕6号) 执行。(二) 签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。(三) 凡栏目中有“□”的, 应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。(四) 疾病编码: 指患者所罹患疾病的标准编码。目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》( GB/T15657 — 1995 ) 编码执行, 西医诊断按照全国统一的 ICD-10 编码执行。(五) 病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照 WS218-2002 卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由 8位本体代码、连字符和 1 位检验码组成。(二) 医疗付费方式分为: 1. 城镇职工基本医疗保险; 2. 城镇居民基本医疗保险; 3. 新型农村合作医疗; 4. 贫困救助; 5. 商业医疗保 2 险; 6. 全公费; 7. 全自费; 8. 其他社会保险; 9. 其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。(三) 健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码, 尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。(四)“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。(五) 病案号: 指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。(六) 年龄: 指患者的实足年龄, 为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满 1 周岁的, 以实足年龄的相应整数填写; 年龄不足 1 周岁的, 按照实足年龄的月龄填写, 以分数形式表示: 分数的整数部分代表实足月龄, 分数部分分母为 30, 分子为不足 1 个月的天数, 如“2月”代表患儿实足年龄为 2 个月又 15 天。(七) 从出生到 28 天为新生儿期。出生日为第 0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到 10 克;新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到 10 克。(八)出生地:指患者出生时所在地点。(九)籍贯:指患者祖居地或原籍。(十) 身份证号: 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外, 住院患者入院时要如实填写 18 位身份证号。 15 30 3 (十一)职业:按照国家标准《个人基本信息分类与代码》( GB/ )要求填写,共 13 种职业: 11. 国家公务员、 13. 专业技术人员、 17. 职员、 21. 企业管理人员、 24. 工人、 27. 农民、 31. 学生、 37. 现役军人、 51. 自由职业者、 54. 个体经营者、 70. 无业人员、 80. 退(离)休人员、 90. 其他。根据患者情况,填写职业名称,如: 职员。(十二)婚姻:指患者在住院时的婚姻状态。可分为: 1. 未婚; 2. 已婚; 3. 丧偶; 4. 离婚; 9. 其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。(十三)现住址:指患者来院前近期的常住地址。(十四) 户口地址: 指患者户籍登记所在地址, 按户口所在地填写。(十五) 工作单位及地址: 指患者在就诊前的工作单位及地址。(十六) 联系人“关系”: 指联系人与患者之间的关系, 参照《家庭关系代码》国家标准( GB/T4761 ) 填写: 1. 配偶, , , 4. 孙子、孙女或外孙子、外孙女, 5. 父母, 6. 祖父母或外祖父母, 7. 兄、弟、姐、妹, 8/9. 其他。根据联系人与患者实际关系情况填写, 如: 孙子。对于非家庭关系人员, 统一使用“其他”, 并可附加说明, 如:同事。(十七) 入院途径: 指患者收治入院治疗的来源, 经由本院急诊、门诊诊疗后入院, 或经由其他医疗机构诊治后转诊入院, 或其他途径入院。(十八)治疗类别:指对该患者采用何种类别医学方法治疗。 4 1 .中医: 是指针对病人的主病主证,主要以中药(或民族药)各种剂型、各种途径进行治疗和/ 或以中医(或民族医)非药物疗法进行治疗的方法。(注:选中医治疗时,需明确是采用中医( )或民族医( ),不能填写阿拉伯数字 1 )。