广东省汕头市职业技能鉴定指导中心
证书修改补发申请表
以下内容由申请人填写（请用黑色或者蓝黑色墨水笔书写）
身份证号码
贴照片处
近期正面免冠
大一寸
黑白或白底彩照
相片大小：48 x 33mm
头部宽度：21-24 mm
头部长度：28-33 mm
姓名
出生日期
性别
证书编号
培训学校
证书级别
口初级 □中级 □局级 1□技师 LJtWj技
□全国统考
□全省统考
口日常鉴定
口 证书修改
口姓名 口身份证 □出生年月曰 口性别 □其他
口 遗失补发
工种：
鉴定时间：
登报挂失 情况
报纸名册
登报日期
剪报粘贴处：
证书 修改 具体 内容
错误项及错误信息
更正后信息
申请人声明
本申请表所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假愿承担法 律责任。
申请人签名： 被委托人签名：
年 月 日
相 关 证 明 材 料
（请将身份证复印件等需修改的相关资料贴于此区）
以下栏目由广东省汕头市职业技能鉴定指导中心管理部门填写
受
理
部 门 意 见
本人领证签名：
年 月 日
备注：1、申报时提供本人有效证件（身份证原件、复印件 1份）
2、本人近期正面免冠大一寸黑白或白底彩照 2张
3、声明证书遗失的报纸
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